无负荷量替罗非班在老年急性冠状动脉综合征患者经皮冠状动脉介入术中的临床观察

谢文超 李 平 林智海 梁祥文

(玉林市第一人民医院，广西 玉林 537000)

急性冠状动脉综合征(ACS)是临床中常发生于老年人的一种急性心血管病，极易导致患者的再缺血或死亡，严重威胁老年人的生命健康。目前，经皮穿刺冠状动脉介入术(PCI)是治疗该病的标准手术，但手术有可能产生炎性反应或触发心肌标志物等风险〔1〕。本文观察ACS患者采用替罗非班联合PCI术的临床疗效，重点研究了无负荷量和负荷量替罗非班的有效性和安全性，探讨了该药的药理作用及不良反应。

1 资料与方法

1.1诊断及排除标准 参照《内科学》(第6版)〔2〕拟定：①持续性胸痛30 min以上，服用硝酸甘油不缓解。②心肌肌酸酶(CK-MB)超过正常值两倍以上，肌钙蛋白T或I(cTnI)升高。③心电图两个或以上相邻导联ST段抬高，新发生或怀疑发生左束支传导阻滞。④排除严重肝肾功能不全或严重心功能不全者，排除其他血液疾病者及半年内有大手术史或心肺复苏史者。

1.2一般资料 选取2010年1月至2012年12月我院收治的140例ACS患者，分为治疗1组48例，治疗2组48例和对照组44例。治疗1组男25例，女23例；年龄65～78岁，平均69.7岁；非ST段抬高型21例，ST段抬高型27例。治疗2组男24例，女24例；年龄64～79岁，平均70.5岁；非ST段抬高型20例，ST段抬高型28例。对照组男21例，女23例；年龄66～77岁，平均69.8岁；非ST段抬高型19例，ST段抬高型25例。三组患者年龄，性别、病情等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.3治疗方法 所有患者均采用PCI手术，经皮穿刺冠状动脉造影，患者平卧位，行经皮冠状动脉腔内成形术和支架置入。术前服用阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg,注射肝素5 000 U，术后皮下注射低分子肝素5 000 U，每天两次，共5 d。治疗期间均无严重不良反应，所有手术患者PCI成功。治疗1组经导丝通过病变部位后即使用替罗非班静脉滴注，0.15 μg·kg-1·min-1，注射24 h。治疗2组采用负荷量注射，以10 μg/kg，3 min内推射完毕，后同治疗2组。对照组不使用替罗非班治疗。

1.4观察指标 术后2 d后，观察各组患者血常规、CK-MB、出血分级(TIMI)、射血分数(LVEF)。术前1 h,术后6 h分别观察各级患者C反应蛋白(CRP)及cTnI值变化情况。用药12 h、24 h后检测各组患者血小板凝集率(PAR)指标，以及各组不良反应情况。

2 结 果

2.1三组患者治疗ACS疗效比较 3种指标，治疗1组和治疗2组均优于对照组(P<0.05)。治疗1组和治疗2组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但TIMI比较，治疗1组略优于治疗2组。见表1。

2.2三组治疗前后CRP和cTnI变化情况结果 CRP水平治疗1组和2组与对照组比较差异显著(P<0.05，P<0.01)。cTnI水平3组差异均无统计意义(P>0.05)。见表2。

2.3三组患者PAR指标比较结果 治疗1组和治疗2组与治疗前比较，用药后差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组用药后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 三组治疗结果比较

表2 三组治疗前后CRP和cTnI变化情况比较

表3 三组患者PAR指标比较

2.4不良反应观察 所有患者随访半年，均无死亡案例。治疗1组出血事件为3例，2组为4例，对照组为3例，差异无统计学意义。治疗2组和对照组均有1例支架血栓，三组各有1例患者出现轻度血小板减少，但1 w后均恢复，总体情况良好。

3 讨 论

ACS是一种临床中常见的危及老年患者生命的心血管急症，目前该病的主要治疗手段为PCI手术，PCI术能及时恢复心肌供血，恢复冠状动脉的血流〔3〕。在中高危ACS患者，介入治疗中加用替罗非班的有效性和安全性已经得到临床试验证明〔4〕。但是研究发现， 对于高龄患者，ACS强化抗凝、抗血小板治疗，严重出血的发生率增加，发生出血的患者预后不良〔5〕。目前欧洲心脏病学会(ESC)和《中国专家共识》对于ACS的治疗，除介入治疗外，还推荐使用包括血小板膜糖蛋白受体拮抗剂类药物在内的综合治疗措施〔6〕。

本次观察的替罗非班是一种抗血小板新药，不仅具有强大的抗栓作用，还可以降低经皮穿刺冠状动脉内成形术术后CRP 含量，缓解炎症反应，促进患者的康复。cTnI值在治疗前后与组间对比，差异不明显，说明替罗非班治疗期间表达平稳，并表明经皮穿刺冠状动脉内成形术本身并造成的心肌细胞的损伤不大。本次观察中使用替罗非班的2组均能全面抑制血小板聚集，联合应用替罗非班对于PCI术疗效具有明显的改善作用，PCI术联合替罗非班治疗的患者CK-MB高峰值明显降低，术后LVEF的恢复也较对照组明显，提示该药物具有良好的临床疗效。替罗非班无负荷量组出血分级略低于替罗非班负荷量组，但差异无统计学意义，提示老年ACS患者使用替罗非班负荷量，有可能造成出血风险增加。给予负荷量替罗非班，短时间较大量静脉注入，减少的GPⅡb/III受体被药物迅速结合，血小板被强烈抑制，增加发生出血的危险。若用无负荷量，和使用负荷量一样，能抑制血小板聚集，改善靶病变血流，减少MACE，而且护士操作简便，也不需要调整肝素用量，这也与相关文献报道一致〔7，8〕。结果也说明替罗非班不仅具有强大的抗栓作用，还可以降低经皮穿刺冠状动脉内成形术术后CRP 含量，缓解炎症反应，促进患者的康复。

综上，PCI联合应用替罗非班治疗ACS能够彻底地抑制血小板聚集，且起效快，作用迅速，能防止血小板血栓形成，术前给药或PCI术中应用疗效更好，且常规剂量的替罗非班也未见不良反应的增加，表明该药物对于治疗ACS有较好疗效及可靠的安全性，值得临床推广。 但由于本研究中各组样本量较小，不用负荷量的方法是否真正科学合理，仍有待大样本分析，也需相关学者做进一步研究。

4 参考文献

1蔡 琳，邓晓奇，燕纯伯.抗血小板治疗的最新进展〔J〕.心血管病学进展，2009；30(1)：102-5.

2叶任高.内科学〔M〕.第6版.北京：人民卫生出版社，2006：211.

3田立群，雷 健，郑琼莉，等.替罗非班对急性冠状动脉综合征冠状动脉介入术后血管内皮细胞功能的影响〔J〕.医药导报，2007；26(9)：1021-3.

4Limbruno U，Micheli A，de Carlo M，etal.Mechanical prevention of distal embolization during pulmonary angioplasty safety，feasibility and impact on myocardial reperfusion Ⅲ〔J〕.Circulation，2003；108(2)：171-6.

5沈 杰，张 奇，张瑞岩，等.急诊冠状动脉支架术联合国产替罗非班治疗急性ST段抬高性心肌梗死的临床疗效和安全性〔J〕.中华心血管病杂志，2007；35(11)：1005-9.

6吕 强，杜日映，付向阳，等.替罗非班治疗PCI 术中无复流及慢血流的临床研究〔J〕.陕西医学杂志，2008；37(8)：1019-11.

7Popma JJ，Beryer P，Ohman EM，etal.Antithrombotic therapy during percutaneous coronary intervention：the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy〔J〕.Chest，2004；126(Suppl 3)：576-99.

8Eikelboom JW，Mehta SR，Anand SS，etal.Adverse impact of bleeding off prognosis in patients with acute coronals/syndromes〔J〕.Circulation，2006；114(8)：774-82.