丙泊酚复合咪达唑仑或氯胺酮用于老年人麻醉诱导的比较

罗晨芳 刘德昭 高婉菱 黄品婕

(中山大学附属第三医院麻醉科，广东 广州 510630)

丙泊酚是目前国内外临床麻醉诱导期应用较广泛的静脉麻醉药，其诱导剂量一般为1.0～2.5 mg/kg，对血流动力学影响较大。特别对老年人，其心血管抑制作用更显著〔1〕。研究表明丙泊酚复合咪达唑仑(咪唑安定)麻醉诱导，可减少丙泊酚诱导剂量且血流动力学更平稳，已被临床广泛运用〔2〕。氯胺酮是目前唯一具有镇痛作用的静脉全麻药，可通过兴奋交感神经中枢而间接兴奋心血管系统〔3〕。氯胺酮与异丙酚复合用于麻醉诱导，可能对老年人有益。本研究旨在对丙泊酚复合咪唑安定或氯胺酮用于老年人气管插管麻醉诱导期进行比较。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 选择ASA I-Ⅱ级，行经口明视单腔气管插管择期全麻老年病人40例65～80岁。随机双盲分成2组，即咪唑安定组(M组，n=20)和氯胺酮(K组，n=20)。M组、K组患者男女例数(12/8例 vs 14/6例)、年龄〔(70.8±9.7)vs(71.1±10.5岁)〕、体重〔(61.4±10.2) vs (59.8±11.6 kg)〕、身高〔(164.8±10.3) vs (165.9±11.9 cm)〕无显著性差异(P>0.05)。咪唑安定、氯胺酮组用量分别为0.05 mg/kg、0.5 mg/kg，生理盐水稀释至5 ml。病人排除标准：术前高血压控制不理想；预计有插管困难，在30 s内不能完成气管插管者；对治疗用药有禁忌证者。

1.2麻醉方法 术前30 min肌注阿托品0.5 mg、鲁米钠0.1 g，入室后建立静脉通道，常规监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)。麻醉诱导开始，M组和K组分别静注咪唑安定和氯胺酮5 ml，2 min后静注丙泊酚1 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg，辅助通气3 min后行气管插管。诱导过程中若MAP<60 mmHg，可予麻黄素5～10 mg静脉注射。

1.3观察指标 记录麻醉诱导前(T0)、静注咪唑安定或氯胺酮后2 min后(T1)，气管插管前(T2)、插管即刻(T3)、气管插管后2 min(T4)的SBP、DBP、MBP、HR。记录麻醉诱导期血压、心率的最高和最低值及各组使用麻黄素处理例数。苏醒期、术后第1、2天随访病人有无躁动、噩梦、幻觉等不良反应。

2 结 果

2.1血流动力学 综合各个时间点，麻醉诱导过程SBP、DBP、MBP组间总的变化比较没有差异(P>0.05)；HR组间总的变化比较没有差异(P>0.05)。氯胺酮组插管前后的血压、心率变化程度小于咪唑安定组(P<0.05)。咪唑安定组4例患者诱导中出现MAP<60 mmHg，静注麻黄碱5～10 mg处理后，血压大于60 mmHg。氯胺酮组1例患者出现MAP<60 mmHg。组间无显著差异(P>0.05)。见表1。

2.2苏醒期躁动及术后精神不良反应的比较 苏醒期咪唑安定组、氯胺酮组分别有2例，3例患者出现轻度躁动，无需药物处理，统计学比较无差异。术后第1、2天随访两组均无噩梦、幻觉等精神方面不良反应。

表1 两组患者麻醉诱导期的血流动力学变化

3 讨 论

全麻诱导气管插管会引起血压增高，心率加快，使用麻醉诱导药物可减轻插管应激,但同时导致心血管系统抑制。老年人生理功能随着年龄增长出现退行性改变，心血管系统功能储备明显减退，表现为心肌收缩力减弱，血管硬化、舒张功能减退，血管阻力升高，循环代偿能力下降，在麻醉诱导期易出现循环波动〔4〕。此外，老年患者常合并冠状动脉粥样硬化、脑梗死等内科疾病，诱导期发生心脑血管意外的概率上升〔5〕。因此，选择合适的麻醉诱导药物，维持诱导期循环稳定对老年患者极为重要。

丙泊酚是一种短效静脉全麻药，起效快、作用时间短、恢复迅速,目前已广泛应用于全麻诱导，但其心血管抑制作用明显，尤其对老年人血压下降更显著。氯胺酮是唯一具有镇痛作用的静脉全麻药，其心血管兴奋作用和镇痛作用不仅可以减少丙泊酚用量，还可以较好的补偿抵消丙泊酚的心血管抑制作用，但由于精神方面不良反应使其应用受限。小剂量氯胺酮(0.1～0.5 mg/kg)常用于小儿麻醉诱导，研究〔6〕显示围术期血压、心率平稳，且能提供良好的插管条件。本研究表明，两种诱导方案均可取得较平稳的血流动力学，诱导期各观察点血压、心率平稳，有效避免了插管应激及药物导致的循环抑制。有研究〔7〕表明丙泊酚分别与氯胺酮、咪唑安定合用时均有镇静相加作用，可减少丙泊酚用量，因此对血压下降影响不大。氯胺酮虽有交感兴奋作用，小剂量使用时对插管应激影响不大，其独特的镇静、镇痛作用，能为未使用肌松剂的麻醉诱导提供更优良的插管条件〔8〕。精神不良反应是临床使用氯胺酮的最大顾虑，小剂量氯胺酮可大大减轻其发生率，而合用丙泊酚可拮抗氯胺酮的精神不良反应，甚至产生愉快的情绪〔9〕。

综上,丙泊酚复合小剂量氯胺酮用于老年患者全麻诱导,能获得稳定的血流动力学,不影响术后苏醒，无精神不良反应，适用于老年患者的麻醉应用。

4 参考文献

1Topuz D，Postaci A，Sacan O,etal.A comparison of sevoflurane induction versus propofol induction for laryngeal mask airway insertion in elderly patients〔J〕.Saudi Med J,2010;31(10):1124-9.

2Win NN，Kohase H，Yoshikawa F,etal.Haemodynamic changes and heart rate variability during midazolam-propofol co-induction〔J〕.Anaesthesia，2007;62(6):561-8.

3Sih K，Campbell SG，Tallon JM,etal.Ketamine in adult emergency medicine：controversies and recent advances〔J〕.Ann Pharmacother，2011;45(12):1525-34.

4杨 云,汪小海.老年高血压病人全麻术中血浆cAMP、cGMP的变化〔J〕.中国老年学杂志,2011;31(13):2409-11.

5Ismail S，Azam SI，Khan FA.Effect of age on haemodynamic response to tracheal intubation.A comparison of young，middle-aged and elderly patients〔J〕.Anaesth Intensive Care,2002;30(5):608-14.

6Goel S，Bhardwaj N，Jain K.Efficacy of ketamine and midazolam as co-induction agents with propofol for laryngeal mask insertion in children〔J〕. Paediatr Anaesth,2008;18(7):628-34.

7Chudnofsky CR，Weber JE，Stoyanoff PJ,etal.A combination of midazolam and ketamine for procedural sedation and analgesia in adult emergency department patients〔J〕.Acad Emerg Med,2000;7(3):228-35.

8Kim KS，Kwak HJ，Min SK,etal.The effect of ketamine on tracheal intubating conditions without neuromuscular blockade during sevoflurane induction in children〔J〕.J Anesth,2011;25(2):195-9.

9Thomas MC，Jennett-Reznek AM，Patanwala AE.Combination of ketamine and propofol versus either agent alone for procedural sedation in the emergency department〔J〕.Am J Health Syst Pharm，2011;68(23):2248-56.