布托啡诺预防全麻高龄患者苏醒期躁动的有效性和安全性

李建立 伊敬东 贾金华 高东艳 刘丽华 王志斌

(河北省人民医院麻醉科，河北 石家庄 050051)

全身麻醉患者在苏醒期出现躁动不安、定向障碍等脑功能障碍的表现是麻醉恢复期常见的并发症之一〔1〕。严重时可发生各种意外，但是目前仍无一种药物能够对各种原因引起的苏醒期躁动都能产生有效的抑制作用，布托啡诺是混合型阿片受体激动拮抗剂，在镇痛的同时具有良好的镇静作用，本研究拟观察静脉注射布托啡诺在预防和治疗全麻患者苏醒期躁动的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择全麻下择期行开胸手术患者60例，男32例，女28例； 年龄60～75岁；美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级。其中食管癌23 例，贲门癌20例，肺癌17例。既往无心脑疾患，无精神疾病及药物依赖史。随机分为三组，即生理盐水(NS)组(A组)、舒芬太尼组(B组)和布托啡诺组(C组)，每组20例。三组患者一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2麻醉方法 三组患者术前均肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥0.1 g。入室后开通外周静脉，输注平衡液。监测血压(BP)、心率(HR)、氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)及呼气末二氧化碳浓度(PETCO2)。麻醉诱导用咪达唑仑0.1 mg/kg、罗库溴铵0.15 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼1 μg/kg。气管内插管后接麻醉机控制呼吸，呼吸频率12次/min，潮气量8～10 ml/kg，维持PETCO235～45 mmHg，以丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.10～0.25 μg·kg-1·min-1维持麻醉，术中间断静注顺阿曲库铵维持肌松。缝皮时逐渐减少麻药量，术毕时即停用麻药，自主呼吸恢复后静注新斯的明、阿托品拮抗肌松药的残余作用。于开始缝皮前分别静注NS 2 ml，舒芬太尼0.15 μg/kg，布托啡诺0.02 mg/kg(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，用前稀释为5 ml)。

1.3观察项目 停药后自主呼吸恢复时间、拔管时间、吸痰、拔管时的躁动评分(0分：安静且合作； 1分：刺激时有肢体活动，但用语言可改善；2分：无刺激时亦挣扎，不用按压；3分:挣扎剧烈，需按压)，拔管后5 min呼吸频率(RR)以及拔管后5 min时口述镇痛评分(VRS)〔2〕(0 分无痛;1分轻微疼痛；2 分中等疼痛；3 分剧烈疼痛)。拔管苏醒期的不良事件包括恶心、呕吐、屏气、喉(气管)痉挛以及心动过速或过缓、高血压或低血压(升高或降低超过基础值的20%)、呼吸抑制等。

1.4统计学分析 采用SPSS13.0统计软件进行单因素方差分析和χ2检验。

2 结 果

2.13组自主呼吸恢复等比较 B和C组吸痰、拔管时的躁动评分及拔管后5 min时VRS分明显低于A 组(P<0.05)，B和C组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；B组自主呼吸恢复时间及拔管时间较A 组和C组延长(P<0.05)，A组和C组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，B组拔管后5 min RR较A组和C组减少(P<0.05)，A组和C组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；C组不良事件发生率低于A和B组(P<0.05)。见表2。

2.2不良反应 ①恶心：A组6(30%)例，可能与剧烈躁动后用药物控制有关；B组6(30%)例；C组2(10%)例；C组明显低于A、B组(P<0.05)；②呕吐：B组4(20%)例；③延迟性呼吸抑制：B组2(10%)例，较轻，予轻拍嘱其深呼吸后缓解。

表1 三组患者一般情况比较

表2 三组自主呼吸恢复、拔管时间及拔管后5 min RR、VRS、躁动评分比较

3 讨 论

多数学者认为在全身麻醉术后患者躁动的诸多原因中，麻醉减浅所引起的疼痛可能是诱发和加重躁动的最主要原因〔3〕。开胸手术创伤大、应激反应强烈、手术历时较长，术中患者均采取强制体位，且需反复追加麻醉药、镇痛药和肌松药，长时间承受较深的全身麻醉，使得麻醉药物用量大、种类多，可能引起苏醒期患者出现不同程度的躁动，增加麻醉苏醒期的危险性。目前，短效麻药如丙泊酚、瑞芬太尼等广泛用于临床，停药后血药浓度快速下降使患者迅速苏醒的同时也感知疼痛的刺激，使患者不能耐受吸痰、拔管等刺激，发生苏醒期躁动〔4〕，增加了麻醉苏醒期的管理难度。显然，采取适当的镇痛和镇静措施以预防和减少苏醒期躁动是必要的。

丙泊酚是超短效静脉麻醉药，瑞芬太尼是新型的μ阿片类受体激动剂，均具有起效快、清除快等特点，也正是由于二者半衰期较短，术毕停药后血浆浓度很快下降，使患者在苏醒前期意识完全恢复之前就因为切口疼痛而引发躁动。舒芬太尼是阿片类激动药，可产生中枢性镇痛效应，并能抑制来自咽喉部的伤害性刺激，不仅可降低苏醒期切口疼痛所致躁动的发生率，还可有效抑制拔管所致心血管不良反应，不足之处是术后呼吸抑制、嗜睡等不良反应发生率高〔5〕。布托菲诺是混合型阿片受体激动拮抗药，主要选择性激动κ受体产生镇痛和镇静作用，对μ 受体具有部分激动和拮抗双重作用。静脉注射布托菲诺后1～2 min起效，4～5 min 作用达高峰。具有镇痛效应强、镇痛时间长、胃肠道副作用轻、呼吸抑制作用少、药物依赖性低等优点。本研究结果显示单次静脉注射布托菲诺可以迅速达到镇痛、镇静的效果，有效预防和消除术后躁动，与舒芬太尼具有同样的效果，且恶心、呕吐、呼吸抑制等副作用发生率低。

综上，在缝皮前静注0.02 mg/kg布托菲诺能通过有效镇痛、镇静减少患者苏醒期躁动的发生率，使病人在苏醒期血流动力学趋于稳定，且对术后呼吸运动影响轻微，避免使用舒芬太尼发生延迟性呼吸抑制的潜在风险，从而提高了全麻术后苏醒期的安全性。

4 参考文献

1Kuratani N，Oi Y.Grater incidence of emergence agitation in children after sevoflurane anesthesia as compared with halothane：a meta-analysis of randomized controlled trials 〔J〕.Anesthesiology，2008;109：225-32.

2Guignard B，Bossand AE，Coste C，etal. Acute opioid tolerance：intraoperative remifentanil increases postoperative pain and morphine requirement〔J〕.Anesthesiology，2000;93(2)：409-17.

3刘 新.539例全麻手术患者苏醒期躁动原因分析及护理〔J〕.中华护理杂志，2007；42(10)：887-7.

4裴焕爽，王树青，裴进宽，等.氟比洛芬酯注射液消除瑞芬太尼全身麻醉患者术后苏醒期躁动的临床观察〔J〕.河北医药，2009;31(4)：566-7.

5杨智学，王 刚，肖 翔，等.舒芬太尼复合氟比洛芬酯预防胸腔镜手术全麻苏醒期躁动的临床观察〔J〕.临床麻醉学杂志，2011;27(4)：390-1.