经皮椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折的临床疗效

周仁实 刘晓云

(阳春市人民医院骨科，广东 阳春 529600)

随着社会人口老龄化的加重，老年人由于骨质疏松在受到轻微外力作用下而产生椎体压缩性骨折的患者越来越多，严重影响老年患者的活动能力以及日常生活质量〔1,2〕。传统治疗多以卧床休息、腰部垫枕、支具固定以及予以药物止痛等单纯保守疗法为主，效果不理想；而开放性手术病人往往难以耐受。经皮椎体后凸成形术(PKP)是近几年临床新开展的微创技术，既能有效解决骨折所产生的疼痛，又能纠正和改善骨折引起的脊柱畸形，是病人易接受的一种治疗方法〔3,4〕。本文就本科室近年来对骨质疏松性椎体压缩骨折完成PKP治疗的效果进行临床分析。

1 资料和方法

1.1临床资料 抽选我院2010年2月至2013年月收治的53例(79个)骨质疏松性椎体压缩骨折患者，以腰背部疼痛、翻身、行走或者坐立甚至咳嗽时疼痛状况加重，生活无法完全自理。X线检查示椎体楔形样变95个，其中79个椎体采用MRI检查T1加权像显示低信号、T2及抑脂像显示高信号予以确诊。本研究有36例患者有明确外伤史(椎体骨折42个，其中35个椎体后壁仍完整，6个骨折累及椎体后壁)。53例患者中，男23例，女30例，年龄62～81岁，35例合并高血压、冠心病，5例慢性支气管炎，10例合并有糖尿病。所有患者均经实验室检查排除有明显手术禁忌证者，均能坚持俯卧>30 min，新鲜骨折41例，陈旧骨折12例，累及单椎体40例，多个椎体13例。

1.2方法 患者采用俯卧位，予以局麻后在C型臂X线的透视下进行定位和穿刺，选择正位透视下左侧椎弓根影外环上9～10点或者右侧2～3点间为穿刺点，穿刺针需要斜跨椎弓根水平，对于单侧穿刺者，需将穿刺针尖端抵至椎体中心最佳，对于双侧者，穿刺针尖最好抵达中心偏穿刺侧。成功后，依次对导针以及工作套管进行更换，套管前端>椎体后缘3 mm，采用手动钻钻出椎体通道，沿通道置入球囊，然后在透视下予以碘海醇进行球囊扩张，尽可能恢复压缩椎体高度，当基本恢复压缩椎体终板，或者是每侧造影剂达2～3 ml时即球囊扩张终止，予以5～10 min的压力维持后抽尽碘海醇，将球囊取出，然后每侧透视缓慢注入2～3 ml剂量的骨水泥，注意观察有无渗漏现象及其渗漏走向，如有渗漏应该立即将骨水泥的注入速度减慢，特别是当发现有向椎管渗漏的迹象时，立即停止，待骨水泥硬化后(5～10 min)拔出注入管，其间可旋转注入管，使周围骨水泥与椎体内分离，在管口处裂断。

1.3疗效判定 采用视觉模拟评分法(VAS)判断疼痛改善及治疗效果；通过影像X线片评价伤椎高度丢失情况，骨折椎体高度恢复程度，根据文献〔5〕进行计算，压缩骨折椎体高度恢复率=(术前压缩率-术后压缩率)/术前压缩率的百分比，同时计算Cobb角变化，采用Oswestry功能障碍指数卷表(ODI)评价腰椎活动障碍，两组患者分别于治疗前、治疗1、8 w后进行疗效评定。

2 结 果

所有患者手术均顺利完成，无脊髓、神经损伤，未出现血管栓塞、感染等严重并发症。有9例椎体产生骨水泥渗漏，其中渗漏入椎间盘4例、渗漏至椎体前方2例、至侧方1例、渗漏方向沿穿刺通道2例，但均无明显临床症状。术后腰痛即刻明显缓解43例，其余10例服用非甾体抗炎药1 w后逐步缓解。随访平均13个月，术后1、8 w患者VAS、Cobb角、ODI指数以及伤椎高度恢复率与术前比较差异显著(P<0.05)；术后8 w与术后1 w比较差异无显著性(P>0.05)。见表1。

表1 患者术前、术后VAS、Cobb角、ODI指数以及伤椎高度恢复率比较

3 讨 论

老年人群大多伴有骨质疏松，在受到轻微的创伤即能诱发椎体压缩性骨折，有的患者也可无外伤情况下自发产生椎体压缩性骨折，临床多伴有局部疼痛，病人活动受限，因此严重危害老年患者的日常生活质量。由于传统开放性手术治疗的创伤大，螺钉对老年骨质疏松病人的骨质把持力降低，加之老年病人一般多伴有其他各种基础疾病，大大增加了手术风险系数，因此，很多老年病人都惧怕传统开发手术〔6,7〕。

虽然体位复位亦能够达到改善椎体高度的效果，但PKP技术可以获得更好压缩椎体高度恢复结果。PKP是在经皮椎体形成术(PVP)技术基础上近年来新兴发展起来的一种微创技术，其缓解腰痛的机制主要为：(1)注入的骨水泥具有热反应效应，使得椎体内及周围神经发生变性甚至坏死，降低或者是消除神经对疼痛敏感性〔8〕；(2)骨水泥具有椎体神经细胞毒性作用，能够破坏痛觉神经传导；(3)骨水泥充填能够机械性加强椎体坚固性，使得椎体内神经末梢由于微动而产生的刺激减少，还能有效防止椎体出现进一步压缩，缓解微小骨折疼痛；(4)骨水泥充填还有效维持脊柱稳定性以及恢复关节结构序列，松弛周围痉挛的肌筋膜等，减轻疼痛〔9〕。本研究结果提示，PKP是治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的一种安全、操作简单、有效的方法，对腰痛缓解效果显著，其技术是微创可行的。

PKP手术主要引发骨水泥渗漏等并发症，并发脊髓和神经根穿刺损伤的情况极少。骨水泥发生渗漏方向以椎管内、椎间盘、椎体静脉丛以及椎旁组织间隙等为主，只要渗漏方向不是椎管内则极少引发不良临床症状〔10,11〕。一旦出现椎管内骨水泥渗漏，应当机立断，立即予开放手术将渗漏骨水泥取出，否则后果难以想象。本研究通过总结认为，预防PKP手术骨水泥渗漏的措施主要有以下几方面：(1)必须在透视环境监视下注射，一旦出现渗漏则应小心注射，对于有向椎管内渗漏迹象的病人必须立即停止；(2)把握骨水泥注射时机，以拉丝后期或者是团状早期效果最佳，避免在稀薄期注射；(3)速度和力度在注射时要合适，不论是压力过大或者是速度过快均可能会引起骨水泥注射停止后继续扩散；(4)拔针不能太早，太早会导致未凝固骨水泥顺着针道而反流入椎弓根；(5)尽量避免反复穿刺对椎弓根的损伤。

综上，PKP是治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的一种微创、安全、有效的方法，能明显缓解疼痛，恢复稚体高度以及改善后凸畸形，值得临床推广。

4 参考文献

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