甲氧明对腹腔持续热灌注老年患者血流动力学的影响

司辉锋 孟凡民 张加强 李 璐

(郑州大学第一附属医院麻醉科，河南 郑州 450000)

近年来，腹腔热灌注化疗预防与治疗胃癌切除术后腹膜种植转移获得了较好的疗效，赢得了国内外学者的广泛共识〔1～3〕。Miao等〔4〕研究表明，腹腔内持续热灌注化疗术(CHPP)期间由于大量热灌注液使体温升高、血管扩张，导致心率(HR)加快和平均动脉压明显下降。老年人在晚期肿瘤患者中占很大比例，完善的麻醉管理是保证CHPP能够成功的关键。甲氧明是一种高选择性α1受体激动药，对α2、β受体几乎无作用，其对于CHPP期间血流动力学的变化具有针对性。本文旨在观察甲氧明对CHPP老年患者血流动力学的影响，为临床应用和麻醉处理提供客观依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 择期行胃肠道肿瘤根治术且术后进行腹腔热灌注患者30例，美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄 65～80岁，6例术前心电图有ST-T改变，所有患者均无高血压病史，心肺功能良好。采用随机数字表法，将患者分为对照组、甲氧明组。对照组男11例，女4例；年龄(72±3)岁；身高(163±6)cm；体重(64±11)kg。甲氧明组男10例，女5例；年龄(70±4)岁；身高(165±8)cm；体重(62±10)kg。两组患者性别构成、身高、体重差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获医院伦理委员会批准，并与患者或其家属签署知情同意书。

1.2方法 常规术前准备，未用术前药。入室后面罩吸氧，Philips MP60监护仪(德国PHILIPS公司)监测血压(BP)、心电图(ECG)和血氧饱和度(SpO2)，开放静脉，局麻下行左桡动脉和右颈内静脉穿刺置管。连接三代FloTrac传感器(v3.0)Vigileo监测仪(Edawards Lifesciences，CA，USA)，监测中心静脉压(CVP)、心输出量(CO)、每搏量(SV)、外周血管阻力(SVR)、每搏量变异(SVV)。麻醉诱导：静注咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg /kg、依托咪酯0.3 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，气管插管后行机械通气，呼吸参数为潮气量(VT)8～10 ml/kg，呼吸频率(RR)10～15次/min，吸呼比1∶2，维持PETCO2在35～45 mmHg之间。以静脉TCI丙泊酚血浆靶浓度2.0～4.0 μg/ml、瑞芬太尼血浆靶浓度2.0～6.0 ng/ml，顺阿曲库铵1～2 μg·kg-1·min-1维持麻醉。肿瘤根治术中补液维持SVV<13%。根据脑电双频指数(BIS)监测仪(美国Aspect公司A-2000型)的BIS值调节丙泊酚和瑞芬太尼的靶控输注(TCI)血浆靶浓度，维持BIS值在50～60之间。CHPP开始前停止静脉输注瑞芬太尼，同时静脉注射舒芬太尼0.15 μg/kg。CHPP开始后甲氧明组静脉输注甲氧明(批号：111201，武汉远大制药集团有限公司)40 ml/h，浓度0.15 mg/ml，对照组静脉输注等容量生理盐水，同时于病人双侧颈部放置冰袋，降低颅温。若患者发生低血压〔收缩压(SBP)低于基础值的80%或<90 mmHg〕则静脉注射甲氧明2 mg；HR<50次/min，静脉注射阿托品0.3～0.5 mg；HR>110次/min，静脉注射艾司洛尔0.5 mg/kg。记录CHPP前(T1)、CHPP 5 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)、60 min(T5)及CHPP后30 min(T6)的HR、SBP、舒张压(DBP)、CVP、CO、SVR 、SVV，以及围术期低血压、心动过速和心动过缓的发生情况。

2 结 果

2.1两组患者血流动力学指标比较 T1时两组患者各指标差异无统计学意义(P>0.05)。与T1时比较，甲氧明组HR在T3～T5均升高，但明显低于同时点对照组(P<0.05)；甲氧明组SBP、DBP、SVR在T4～T5均降低，但是明显高于同时点对照组(P<0.05)；两组患者CO 、CVP在T2～T5均升高，SVV均降低(P<0.05)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组患者不良反应情况比较 甲氧明组低血压和心动过速的发生率(7%，1例；0%，0例)显著低于对照组(53%，8例；33%，5例)(P<0.05)；心动过缓甲氧明组发生1例(7%)，对照组0例，发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者不同时点血液动力学指标比较

3 讨 论

CHPP是一种预防性治疗腹腔内肿瘤腹膜转移的技术,其临床疗效已得到证实。CHPP期间由于大量热灌注液在腹腔内循环流动，机体温度升高，心血管系统表现出高排低阻的变化。随着人民生活水平的提高及我国老龄化的到来，晚期肿瘤患者中老年人占有的比重越来越大。由于老年患者在病理、生理及药理等方面的改变，加上消化道肿瘤本身可能存在营养不良，使老年消化道肿瘤患者CHPP期间的血流动力学改变更加明显，如不给予纠正，极有可能导致严重的心脑血管意外。甲氧明一方面兴奋α1受体可使小动脉收缩，全身血管阻力增加，主动脉舒张压增高，提高冠脉灌注压和心肌血流；另一方面它对心肌无兴奋作用，不使心肌耗氧增加，并且通过提高血压反射性使HR减慢，降低心肌耗氧，有利于心脏的保护和心肌缺氧的改善〔5〕。其静脉给药时起效快，作用时间短，适合于静脉输注。因此用来治疗和预防CHPP引起的血流动力学改变更具有针对性。

FloTrac/Vigileo系统是一个基于动脉压力波形分析技术的微创连续心排量监测系统, 通过患者的信息(年龄、性别、身高和体重) 和CVP数据, 可以连续测量或计算HR、MAP、CO和SVR等血流动力学指标, 且多位学者研究肯定了其监测血流动力学参数的精确度和有效性〔6，7〕。

在循环系统方面，由于大量热灌注液体使体温升高、血管扩张，对照组患者SVR、SBP、DBP下降，HR加快，CO、CVP增加。这与Shime等〔8〕的研究结果基本一致。引起血压下降的原因与热灌注引起的血管扩张，使大量血液淤滞于内脏循环；灌注时腹压增高，下腔静脉受压；以及腹腔与肠管因热作用发生水肿有关。尽管CHPP开始前给予舒芬太尼0.15 μg/kg，但在CHPP的最初5 min SBP、DBP仍有一过性的升高。这与手术结束后CHPP开始前病人受到的刺激小，处于低代谢状态，热灌注开始时大量热水对腹腔内脏器的刺激增强、交感神经兴奋有关。CVP的增高与热灌注时腹腔内血管受压，横膈抬高有关。甲氧明组患者的血流动力学改变显得更加平稳，HR在T3～T5及SBP、DBP、SVR在T4～T5时刻两组比较差异具有明显统计学意义，这主要是甲氧明的作用结果。保护老年患者心脏功能不受损害、维持血流动力学稳定，避免发生心肌缺血或心肌梗死等意外十分重要〔9〕。通过减少老年患者动脉压的降低程度和控制心率的巨大波动可避免其发生心肌缺血。老年消化道肿瘤患者液体管理的原则是既要维持有效的循环血量，又要避免加重心脏负荷，防止液体过量引起的心衰和肺水肿。维持肿瘤根治术中及CHPP开始前SVV<13%，说明患者已经具备了有效的循环血量。CHPP过程中由于体温升高引起外周血管扩张，有效循环血量相对不足，不能一味通过补液来纠正循环系统的改变，而是应该配合使用血管活性药物。CHPP过程中各时点两组SVV比较差异无统计学意义，分析认为热灌注时腹腔内压力增高，横膈上移，胸腔容积减少，对SVV影响较大，所以热灌注时SVV的临床意义还需有待进一步研究。

综上，甲氧明静脉输注有助于维持CHPP老年患者的血流动力学平稳，减少不良反应的发生，降低麻醉风险。

4 参考文献

1Hultman B,Lundkvist J,Glimelius B,etal.Costs and clinical outcome of neoadjuvant systemic chemotherapy followed by cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in peritoneal carcinomatosis from gastric cancer〔J〕.Acta Oncol,2012;51(1):112-21.

2Strhlein MA, Bulian DR, Heiss MM.Clinical efficacy of cytoreductive surgery and hyperthermic chemotherapy in peritoneal carcinomatosis from gastric cancer〔J〕.Expert Rev Anticancer Ther,2011;11(10):1505-8.

3Yang XJ, Huang CQ, Suo T,etal.Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy improves survival of patients with peritoneal carcinomatosis from gastric cancer:final results of a phase III randomized clinical trial〔J〕.Ann Surg Oncol,2011;18(6):1575-81.

4Miao N,Pingpank JF,Alexander HR,etal.Cytoreductive surgery and continuous hyperthermic peritoneal perfusion in paients with mesothelioma and peritioneal carcinomatosis:hemodynamic,metabolic,and anesthetic consideration〔J〕.Ann surg Oncol,2009;16(2):334-44.

5Mercier FJ,Riley ET,Frederickson WL,etal.Phenylephrine added to prophylactic ephedrine infusion during spinal anesthesia for elective cesarean section〔J〕.Anesthesiology, 2001;95(3):668-74.

6De Backer D,Marx G,Tan A,etal. Arterial pressure-based cardiac output monitoring:a multicenter validation of the third-generation software in septic patients〔J〕. Intensive Care Med, 2011; 37(2):233-40.

7Vetrugno L,Costa MG,Spagnesi L,etal.Uncalibrated arterial pulse cardiac output measurement in patients with moderately abnormal left ventricular function〔J〕.Cardiothorac Vasc Anesth,2011;25(1):53-8.

8Shime N，Lee M，Hatanaka T.Cardiovascular changes during continuous hyperthermic peritoneal perfusion〔J〕.Anesth Analg，1994;78(5)：938-42.

9Jin F,Chung F.Minimizing perioperative adverse events in the elderly 〔J〕.Br J Anaesth,2001;87(4)：608-24．