高海拔地区老年患者房间隔缺损的介入治疗

毛文凯 王黎明 祁国荣 杨延平 路 霖 曲 毅

(青海省心脑血管病专科医院心胸外科,青海 西宁 810012)

青海省因地处高海拔地区，平均海拔3 300 m，高寒缺氧，先天性心脏病(CHD)的发病率高，而继发孔型房间隔缺损(ASD)是最常见的一种成人CHD。单纯ASD病程进展缓慢，加之受经济、医疗条件限制，不少患者特别是农牧区患者直至老年出现劳力性呼吸困难，房性心律失常等症状时才求诊。近年来，使用Amplatzer房间隔缺损封堵器和国产封堵器进行经导管封堵治疗中老年ASD患者取得了良好的效果〔1～3〕。但对于高原地区老年人ASD进行经导管封堵治疗尚未见报道。

1 对象与方法

1.1对象 我院2007年9月至2010年7月老年ASD患者51例，其中男16例，女35例，年龄60～71岁，平均(65.3±7.4)岁，体重49～75 kg，平均(54.6±23.4 )kg。均有完整的体征、心电图、经胸超声心动图(TTE)及胸片等临床资料。均为中央型，其中合并肺动脉高压(PAH)43例(84.3%)，合并红细胞增多症18例(35.2%)，原发性高血压14例(27.5%)，心房纤颤19例(37.3%)，房间隔膨出瘤2例(4%)，慢性支气管炎、肺气肿2例(4%)，阵发性室上性心动过速1例(2%)。心功能(NYHA)I级5例，Ⅱ级19例，Ⅲ级20例，Ⅳ级7例。并发轻到中度三尖瓣关闭不全21例(41.2%)，中到重度三尖瓣关闭不全8例(15.7%)；并发轻到中度二尖瓣关闭不全5例(9.8%)，X线胸片示心胸比例均>0.5(0.52～0.71)。ASD径为15～38 mm，平均(24.3±5.8)mm，选择封堵器直径为18～42 mm，平均(28.2±8.6)mm。术前平均肺动脉收缩压(MSPAP)(57.2±14.8)mmHg，其中<30 mmHg 9例，30～49 mmHg 17例，50～69 mmHg 19例 ，≥70 mmHg 6例；明显高于同期在本科室接受介入封堵术的青少年和儿童ASD患者〔241例，( 31.7±10.3)mmHg，P<0.05〕。

1.2术前治疗 术前均予以吸氧，强心、利尿、钙离子拮抗剂，前列地尔等综合治疗；对合并红细胞增多症的患者予以抗凝治疗；对于严重心功能不全的患者，首先治疗心力衰竭，待心功能改善，再行介入封堵治疗。

1.3方法 术前TTE多切面观察，测量ASD大小及其周围结构关系。ASD封堵术全部采用国产房间隔缺损封堵器，根据术前及术中TTE最大径选择封堵器，其植入、释放、疗效评价与随访同文献〔4〕报道。

1.4术后处理及随访 术后监护24 h，密切观察右股部穿刺点愈合及右下肢血运情况；常规使用抗生素3 d预防抗感染，口服阿司匹林3～5 mg·kg-1·d-1共6个月；术后第1天复查超声心动图，术后1、3、6、12个月及以后每年复查超声心动图、心电图，胸片。随访6～42个月。

1.5统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行t检验。

2 结 果

2.1封堵成功患者TTE指标变化 46例患者封堵成功，成功率90.2%，其中34例(74%)使用≥30 mm的封堵器。5例封堵失败，其中2例为缺损后下缘薄弱或缺乏，封堵器释放不能到位；1例为缺损太大，用44 mm的封堵器仍无法堵闭成功；2例为重度PAH，予以试封堵后肺动脉压力不下降，故未予封堵。封堵器释放后，术后即刻TTE检查示43例(93.4%)的ASD封堵完全，3例(6.6%)存在微量至少量残余分流(Doppler提示分流<2 mm)，MSPAP〔(45.3±12.5)mmHg〕较术前明显下降(P<0.05)，封堵器未对毗邻解剖结构产生影响。术后1个月，TTE显示封堵器位置正常，二尖瓣 、 三尖瓣关闭不全均明显减轻，残余分流均消失。术后3个月TTE复查，提示肺动脉平均压均较术前明显降低(P<0.05)，观察房、室内径的动态变化见表1。

表1 封堵成功患者术前、术后3个月TTE指标变化

2.2并发症 发生并发症6例，分别为窦性心动过缓2例，经药物治疗后恢复正常，阵发性房颤1例，治疗后恢复为窦性心律。1例心功能不全加重，经静脉应用利尿剂 、扩血管及小剂量正性肌力药物治疗，1 w后症状改善。急性心包填塞1例，在超声引导下紧急心包穿刺抽液并内科保守治疗后缓解；右侧下肢深静脉血栓(DVT)1例，予以溶栓，对症治疗后好转。

3 讨 论

青海省不同海拔高度地区4～18岁人群CHD流行病学调查显示CHD患病率为0.566%～5.450%，海拔越高，发病率越高。ASD在各种CHD中发病率(37.42%～39.10%)最高〔5〕。高原地区由于慢性缺氧，气候寒冷、干燥而导致患者出现血流动力学变化，加之ASD左向右分流，故PAH发生早，程度重〔6〕。单纯ASD病程进展缓慢，加之受经济、医疗条件限制，不少患者特别是农牧区患者直至老年出现劳力性呼吸困难，房性心律失常等症状时才求诊。

ASD一般主张学龄前行手术治疗，对于40岁以上的ASD，其手术治疗的疗效曾存在争议〔7〕。近来究证明40岁以上患者通过手术修补ASD可以比保守治疗带来更好的疗效〔8〕。自1997年Amplatzer封堵器问世以来，先天性心脏病的介入治疗发展迅速，现已成为疗效确切、安全可靠的成熟治疗手段。据统计在我国其成功率达98%，并发症为1.8%，死亡率为0.09%〔9〕。导管介入法更适于高龄ASD病人，与手术治疗相比介入治疗组术后并发症发生率明显减少，术后恢复快〔10〕。但老年ASD患者往往存在肺动脉高压程度重、ASD直径大，常合并其他疾病等情况，使介入治疗难度增加〔2〕。

ASD直径随着年龄的增加会逐渐增大〔11〕；ASD患者并发PAH比率高且程度严重。ASD是低压腔间分流性心脏病，肺血管损伤主要与血流量超负的程度和持续时间有关，高原地区ASD患者除心房水平左向右分流导致肺血管血流量增加引起肺动脉压力升高外，高海拔缺氧可导致肺动脉收缩，还可通过诱导内源性血管收缩因子及生长因子的释放而启动细胞增殖及肺血管重建，逐渐形成缺氧性PAH，故高海拔地区ASD患者PAH发生早，程度重且发展迅速〔12〕。因受经济、医疗条件等限制，部分ASD患者特别是农牧区患者往往到成人，症状非常严重时才求诊，此时很多患者并发中重度肺动脉高压。老年ASD患者与一般ASD封堵治疗的不同点是，由于病程长，患者存在不同程度的心功能不全或其他并发症。在封堵治疗前，对于严重心功能不全的患者，应首先治疗心力衰竭，待心功能改善，以保证手术的顺利进行〔1〕。老年ASD患者由于右室受到压力和容量负荷增加的双重作用，加上年龄本身影响，通常导致患者心功能减退和房性心律失常发生率增加〔13〕。心房扑动和心房颤动是ASD病情加重甚至死亡的主要原因，合并PAH和高龄患者更易出现〔14〕。如果不及时闭合缺损，这类患者寿命通常低于正常人群。故对于有适应证的老年ASD患者应积极治疗。老年ASD患者左心室舒张末期容量减小和顺应性降低。而对于长期左心室舒张末期容量减少的患者，在纠正了ASD后，左心室前负荷的突然增加，有可能导致急性左心室功能不全甚至肺水肿的发生。研究表明〔15〕，术前TTE可以预测左心室舒张受限的存在，而进行左心室预适应治疗可有效预防术后左心衰的发生。老年ASD患者心房壁较薄、多有钙化，肺静脉亦较脆。故操作时导管及封堵器易损伤肺静脉及左房壁，心包填塞发病率较高。操作时应轻柔，尽量避免在肺静脉内释放左房伞〔2〕。高原地区还需要重视红细胞增多症诱发的DVT形成，早期发现DVT的高危因素给予规范的抗凝、溶栓治疗是治疗和改善病人预后的关键〔16〕。

4 参考文献

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