社区强化干预治疗方案对脑血管病患者的疗效

刘 江 董曼丽

(云南省第一人民医院神经内科,云南 昆明 650032)

脑血管疾病是人类的高发疾病，随人口老龄化和生活方式相关的危险因素的增加，脑卒中的发病率不断增高〔1〕。我国脑卒中的病死率及致残率均较高，且经济社会负担沉重，严重危害着人民群众的健康与生活质量〔2〕。因此，有效地控制危险因素、降低发病率、死亡率、复发率和残废率，提高脑血管病生活质量极为迫切和重要。社区卫生服务机构具备连续性、全面性、协调性、可及性、负责性等特征，为脑血管疾病防治随访提供了良好的基础〔3〕。本文就联合社区卫生服务机构建立社区脑血管病二级预防网络系统、开展脑血管疾病规范化强化干预治疗、追踪脑血管病发展及变化进行分析。

1 对象与方法

1.1对象 主要来源于昆明市红云、江岸莲花社区卫生服务中心及文山、墨江、祥云县医院2009年2月至2011年2月的新发脑血管病患者(患病2 w以内)629例，持续观察2年。将红云、江岸莲花社区卫生服务中心的319例患者设定为强化干预组，其中，男169例，女150例，平均年龄(61.3±17.5)岁。文山、墨江、祥云县医院的310例患者设定为非强化干预组，其中，男162例，女148例，平均年龄(62.8±19.6)岁。强化干预治疗组治疗方案采用个体化的强化干预治疗方案，每3个月专科门诊随访1次或电话抽样随访；非强化干预组由参加简单培训的医师按照纳入标准选取患者进行入组评估登记检查，初始治疗按照指南进行。两组患者既往高血压、糖尿病、高血脂、房颤及冠心病、性别分布及年龄均无统计学意义(P>0.05)；两组患者抗血小板药物、降压药、降脂药的用药情况比较均无统计学意义(P>0.05)；两组患者干预治疗前脑梗死社区卒中计划(OCSP)分型的总体分布无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入排除标准 纳入标准:(1)年龄45～85岁；(2)严格符合脑血管病诊断的患者；诊断评估标准参考“中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2010)〔4〕”； (3)视力和听力尚可，能够积极配合随访的患者；(4)患病2 w的新发病例。排除标准：(1)非脑血管事件；(2)严重多器官功能障碍；(3)患病时间>2 w的病例；(4)拒绝参与登记调查者，视力和听力衰退不能配合医务人员进行随访的患者。

1.3研究方法 所有入组患者均进行基本信息登记及完善相关检查填写病例报告(CRF)随访表，主要包括人口学基本情况、调查入组患者的病史及相关不良生活习惯，主要检查包括神经功能检查(NIHSS评分)、生活能力和生命质量评估(ADL)，Barthel Index、改良Rankin量表评定，尿便评定，吞咽功能评定。血压、心电图、胸片、生化检查、头颅影像学检查、颈动脉B超和心脏超声评估。参考中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010及患者个体情况评估指标制定适合本省社区医院水平的临床可操作性的脑血管病二级预防强化干预方案及相应评估标准，建立脑血管病二级预防网络系统。入组脑血管病患者实施二级预防强化干预治疗方案，对两组患者随访2年，记录1、2年后血管事件发生率、死亡率、脑卒中再发率。血压、血糖、血脂控制达标率、血清同型半胱氨酸(Hcy)水平变化、服药治疗的依从性、颈动脉超声、头颅影像学检查评估脑卒中患者血管及病灶变化情况。

1.4统计学方法 应用SPSS17.0软件进行分析，两组间的均数比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1两组患者干预治疗后1、2年服药依从性比较 强化干预组在治疗干预后1、2年其脱落率、抗血小板药物停药率、降压治疗药物停药率、降压不达标率、降脂治疗药物停药率、降脂不达标率、血糖控制不达标率均明显低于非强化干预组(均P<0.05)，见表1。

表1 脑血管病患者治疗后1、2年用药基本情况比较〔n(%)〕

2.2两组患者干预治疗后1、2年血管事件及脑卒中再发的比较 两组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

2.3两组患者干预治疗前与干预后2年血清Hcy水平的比较 两组患者在治疗前，其Hcy水平无统计学意义〔强化干预组(10.03±3.5)μmol/L，非强化干预组(9.75±2.94)μmol/L,P>0.05〕；而随访2年时，强化干预组〔(6.39±0.69)μmol/L〕显著低于非强化干预组〔(8.09±3.12)μmol/L〕(P<0.05)。

2.4强化治疗组患者干预治疗前与干预治疗后2年颈部血管彩超的比较 在入组治疗时，对强化干预组中187例患者进行了颈部血管彩超检查，而在治疗后对入组时做过此次检查的112例患者进行随访检查。强化干预组在治疗前及治疗后2年颈部血管彩超的血管内膜中层厚度(IMT)、颈动脉狭窄情况、斑块性质三个指标无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 强化、非强化干预两组治疗后1、2年血管事件的比较〔n(%)〕

表3 强化治疗组患者干预治疗前与干预治疗后2年颈部血管彩超的比较〔n(%)〕

3 讨 论

现代脑血管病的防治已不再是传统意义上的生物医学问题，也不再是单纯的神经病学问题，更不是以药物治疗为唯一手段的单纯治疗学问题。而是一种系统工程，它应当由多部门和多学科力量，开展脑血管病预防网络化和组织化集中医疗。通过加强普及教育，提高全社会的认识程度，有效地控制和减少危险因素，系统化规范化处置脑卒中，最终降低发病率、病死率和残废率，降低医疗资源的消耗〔5〕。本文利用脑血管病防治中心的现有技术和资源，在社区初步建立本地区可操作性社区脑血管病二级预防网络系统，并且根据社区脑血管病患者个体化情况制定实施强化干预治疗，通过系统持续2年期追踪随访指导督促治疗，以期达到降低脑血管病发病率、死亡率、复发率和残废率的目的，提高强化干预治疗的依从率。为今后脑血管病的防治提供理论依据、实践经验。

强化干预治疗是定期进行健康教育讲座、加强公众的健康教育、普及正确的防治观点从而降低脑卒中再发及死亡率的有效防治措施〔6〕。在实施强化干预措施后，在1年随访时，非强化干预组随访脱落率较强化干预组高，可认为参与强化干预的患者随访率较非强化干预组高，而在2年随访时，两组的随访脱落率无明显差异，导致这个结果的原因可能是：(1)随着干预时间的延长，强化干预措施对患者的脱落率影响不大，随访时间里干预措施长，则对脱落率的影响越小；(2)抽样统计的数据均存在统计误差，可以适当增加样本量〔7〕。但在随访时间为1年时强化干预措施对控制脱落率是有效的。本文研究结果提示，实施了强化干预措施的患者依从性较未实施强化干预措施的患者高〔8〕。因此，在脑血管病防治领域，有效开展适合个例的强化干预措施控制患者的知、行，控制病情的发展。本研究在实施强化干预后，认为实施了有效符合个体化的强化干预措施能有效控制脑血管患者的血管事件发生率及死亡率，应该在有条件及脑血管病多发的社区有效开展脑血管病强化干预措施。另外强化干预组实施有效符合个体化的强化干预措施能有效的控制Hcy水平。而且强化治疗在对颈部血管彩超的IMT、颈动脉狭窄情况、斑块性质的作用方面尚不能体现出显著差异。

综上，社区脑血管病患者个体化情况制定实施强化干预治疗可以降低血管病事件发病率、死亡率、再发脑梗死发生率。同时在社区医院建立标准化的脑血管病预防门诊，定期进行健康教育讲座，加强公众的健康教育，普及正确的防治观点，能有效提高强化干预治疗的依从率，解决患者就医难的问题，将脑血管病专科医师专业特长与社区卫生服务中心作用有机结合发挥最大效能〔9〕，同时将最新脑血管二级预防治疗指南得以在基层广泛运用推广。建立系统完整的脑血管病二级预防数据库，为今后脑血管病长期纵向临床研究和解决当前脑血管病防治问题提供理论依据。

4 参考文献

1陈明星，徐安定.681例脑卒中患者二级预防干预状况调查〔J〕.广州医药，2009；40(3)：66-7.

2马锐华，王春雪，周 永. 临床脑血管病医生对脑梗死和短暂性脑缺血发作二级预防药物干预知识的知晓程度的横断面调查〔J〕.中国卒中杂志，2009；4(9):743-6.

3中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2010) 〔J〕.中华神经科杂志，2010；43(2):146-53.

4中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南(2010)〔J〕.中华神经科杂志，2010;43(2):154-60.

5Adams RJ，Albers G，Albers MJ，etal.Update to the AHA/ASA recommendations for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack 〔J〕.Stroke，2008;39(5)：1647-52.

6宁海春，王莲芹.脑梗死二级预防的研究进展〔J〕.疑难病杂志，2010;9(3):237-9.

7胡 蓉，周志明，徐格林.缺血性脑血管病社区二级预防〔J〕.医学研究生学报，2009;22(5)：540-3.

8居克岸，杨 梅，郭建一，等.缺血性脑卒中二级预防服用拜阿司匹林的依从性随访研究〔J〕.中国全科医学，2010;13(2)：153-4.

9李明娥，毛艳华，王 芸.定期电话随访对缺血性脑卒中患者二级预防的影响〔J〕.滨州医学院学报，2011;34(1)：45-7.