氯吡格雷抵抗对老年冠心病合并糖尿病患者冠脉介入治疗预后的影响及危险因素

孟宪刚 王 莉

(山东阳谷人民医院心内科，山东 阳谷 252300)

2型糖尿病(T2DM)患者对临床常用的抗血小板药物氯吡格雷的治疗抵抗现象具有较高的发生率。有研究〔1〕显示，这可能与患者病情不良预后有关。本次研究选取本院择期行冠状动脉介入治疗的老年冠心病合并T2DM患者，对氯吡格雷在该类患者中的发生情况和危险因素进行评估，同时分析氯吡格雷抵抗对围术期预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2012年6月至2013年6月在本院住院择期行冠状动脉介入治疗的老年冠心病合并T2DM患者160例，患者入院后次日晨起抽血，应用血栓弹力仪(TEG5000，美国Haemoscope公司)行血栓弹力图检验，依据血栓弹力图中二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板抑制率进行分组，将抑制率低于50%的患者分为观察组(74例)，抑制率高于50%的患者分为对照组(86例)。观察组男36例，女38例，年龄63～85岁，平均(71.15±9.52)岁，体质量指数(BMI)19.37～35.25〔平均(26.53±5.91)〕kg/m2，既往史：高血压59例、高脂血症46例、吸烟史36例、采用胰岛素治疗18例；对照组中男38例，女47例，年龄64～88岁，平均(72.53±10.05)岁，BMI 20.06～34.96〔平均(26.33±6.29)〕kg/m2，既往史：高血压72例、高脂血症64例、吸烟史48例、采用胰岛素治疗25例。两组患者性别、年龄、BMI、既往史构成等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2筛选标准 入选标准：(1)符合美国心脏病学会与美国心脏协会指南(2007版)中对冠心病的诊断标准；(2)符合2009年美国糖尿病学会对T2DM的诊断标准。排除标准：(1)排除合并有血液病，肝、肾功能异常，血小板计数异常等可能导致凝血功能障碍的患者；(2)排除1年内有出血疾病史，持续性心房颤动，静脉血栓史，长时间服用华法林等可能影响氯吡格雷药效的药物服用史；(3)排除入院心肌酶异常的患者。

1.3服药方法 对入院前1 w未连续口服阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg的患者，入院当日口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷200 mg负荷剂量，之后每日连续给予阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg口服；对入院前1 w已续口服阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg的患者，入院后继续每日连续给予阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg口服。

1.4指标检测 患者入院后次日晨起后空腹采集静脉血标本，对患者血脂水平进行检测，其中包括：总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)；血糖控制相关指标检测，其中包括：空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、糖化血清蛋白(GSP)；炎症指标检测：超敏C反应蛋白(hs-CRP)。患者分别于入院次日清晨和术后24 h采集静脉血标本，检测肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平；本次研究中介入手术后患者心肌梗死定义为术后24 h体内CK-MB水平升高至正常水平的3倍以上。

2 结 果

2.1两组患者脂代谢、糖代谢、炎症指标对比 观察组患者TC、LDL-C 、TG、HbA1c水平与对照组相比均无差异(P>0.05)；观察组患者HDL-C水平明显低于对照组，FPG、GSP、hs-CRP水平明显高于对照组(均P<0.05)。见表1。

2.2两组患者介入治疗指标和预后情况对比 表2可见，靶病变位置、人均植入支架数目、合计支架长度均无差异(均P>0.05)；术后院内心肌梗死发生率明显高于对照组(P<0.05)；两组患者术后院内死亡率无差异(P>0.05)。

表1 两组患者脂代谢、糖代谢、炎症指标对比

表2 两组患者介入治疗指标和预后情况对比(n)

3 讨 论

研究显示，T2DM患者体内血小板活性明显强于非T2DM患者，对抗血小板药物，尤其是氯吡格雷等P2Y12受体拮抗剂的敏感性显著降低〔2〕。本研究和已有研究结果基本一致，显著高于非T2DM冠心病患者17%～23%的氯吡格雷抵抗发生率〔3,4〕。

本研究中两组患者年龄、性别等一般资料之间无统计学差异，这可能提示合并T2DM的老年冠心病患者氯吡格雷抵抗率增加的原因主要源自T2DM病理生理过程，与其他疾病状态无显著关系。本研究结果提示患者血糖控制不佳或短期血糖波动可能为引起体内血小板活性增加的因素之一，长期血糖控制对于氯吡格雷抵抗的影响较小。对于血脂代谢指标的分析结果提示，体内低HDL-C水平可能与患者氯吡格雷抵抗相关。对炎症指标研究结果提示，体内炎症反应可能引起血小板激活过度，氯吡格雷治疗敏感性降低，由于炎症反应可诱发患者体内应激性血糖波动，进而引起FPG、GSP水平明显上升和HDL-C水平明显下降，可见过度活化的血管炎症反应可能是氯吡格雷抵抗发生率增加的主要原因。

研究显示〔5〕，接受冠状动脉介入手术的患者，术后若出现围术期心肌梗死则其长期预后情况不佳。本研究结果显示，观察组患者术后非致死性心肌梗死的发生率明显增高，可能原因为观察组患者血小板过度激活和介入手术中碎屑脱落发生共同作用，进而生成了微血栓，引起局灶性心肌梗死。

综上，老年冠心病合并T2DM的患者存在明显的氯吡格雷抵抗现象，且能够明显增加介入术后发生心肌梗死的风险；FPG、GSP、hs-CRP水平升高与HDL-C水平下降提示出现氯吡格雷抵抗的风险明显增加。

4 参考文献

1Colwell JA, Nesto RW. The platelet in diabetes: focus on prevention of ischemic events〔J〕. Diabetes Care, 2012;26(7): 2181-8.

2刘先仕,李爱霞,张 鹏,等.2型糖尿病对阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板药物治疗效应的分析〔J〕.心肺血管病杂志,2012;31(5):584-7.

3魏立业,张庆文,冯 倩,等.氯吡格雷联合阿司匹林治疗稳定型心绞痛伴糖尿病的疗效及安全性研究〔J〕.实用医学杂志,2011;27(3):502-3.

4潘国忠,王海滨,邹阳春,等.质子泵抑制剂埃索美拉唑对氯吡格雷抗血小板作用的影响〔J〕.中华老年心脑血管病杂志,2011;13(1):42-4.

5王立中,程国杰,曹树军,等.糖尿病对AMI患者PCI术后血小板对氯吡格雷反应性的影响〔J〕.中国医药导刊,2013;15(7):1128-31.