胰岛素强化治疗老年隐匿性自身免疫性糖尿病的疗效及对胰岛β细胞功能的影响

林南生

(佛山市顺德区均安医院内二科，广东 佛山 528329)

成人隐匿性自身免疫性糖尿病(LADA)是一种自身免疫性疾病属于WHO(1999年)糖尿病(DM)分型中的免疫介导性1型DM的亚型，约占总体DM的10%～15%。LADA患者体内存在谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)、胰岛细胞抗体(ICA)等多种抗体，这些抗体可引起自身免疫破坏胰岛β细胞并导致胰岛功能丧失〔1～3〕。对其深入研究对病症的早期诊断及干预具有重要的理论与实际意义。本研究对中青年、老年LADA 患者及2型DM(T2DM)患者进行临床对照，比较分析各临床特点和经胰岛素强化治疗前后胰岛β细胞功能情况，观察胰岛素强化方法对老年LADA的疗效对胰岛β细胞功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择于2006年6月至2013年6月住院的45例中青年(25～60 岁) LADA患者，50例氨酸脱羧酶抗体(GADA) 阳性老年(≥60岁)LADA 患者及49例GADA 阴性的老年T2DM患者。T2DM及LADA均符合ADA(1997)和WHO(1999)诊断标准〔4〕。诊断标准：(1)中青年 LADA 组45例：符合DM诊断标准，年龄25～60 岁，GADA 阳性，且发病6个月内无自发酮症或酮症酸中毒；(2)老年LADA组50例：符合DM诊断标准，年龄≥60岁，GADA 阳性，且发病6个月内无自发酮症或酮症酸中毒；(3)老年T2DM组49例：年龄≥60岁，初诊为T2DM，GADA呈阴性，1年内口服降糖药有效且无自发酮症倾向，无服用糖皮质激素及类似药物史，无肝肾疾病药物过敏史，无高血压与DM家族史。三组患者病程、年龄、体质量指数(BMI)及性别方面无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2方法 观测指标：(1)确定是否有典型三多一少症状；(2) 晨起空腹时取静脉血，检测空腹C肽，糖 化 血 红 蛋 白(HbA1c)等指标含量。测定血清C肽采用放免法，测定HbA1c采用微柱法，通过动态血糖监测测定血糖波动，采用酶法测定血脂。口服葡萄糖耐量试验(OGTT)后2 h取静脉血检测2 h C肽和血糖(2 h PG)；(3)测24 h尿蛋白；(4)用放射法测定GADA，GADA 指数≥0.9判定为 GADA 阳性；中青、老年患者及GADA 阴性的老年T2DM患者三组均使用甘精胰岛素与门冬胰岛素联合强化治疗，治疗过程未有低血糖发生，比较三组患者治疗1 年前后空腹C肽及餐后2 h C肽水平；(5) 测量三组患者体质量及身高，计算BMI。

表1 临床资料比较±s)

2 结 果

2.1一般资料比较 老年LADA组与老年T2DM组比较，DM酮症酸中毒发生率和DM家族史方面有显著差异(P<0.05)。老年LADA 组与中青年LADA 组比较，DM酮症酸中毒发生率有统计学差异(P<0.05)，而DM家族史无统计学差异(P>0.05)。

2.2治疗前后C肽水平的比较 老年LADA患者与老年T2DM患者比较，胰岛素强化治疗前后，空腹C肽与餐后2 h C肽水平差异均有统计学意义(P<0.01)；老年LADA患者与中青年 LADA 患者比较结果显示，胰岛素强化治疗前，空腹C肽与餐后2 h C肽水平无显著性差异，治疗后空腹C肽与餐后2 h C肽水平差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 三组患者相关指标及强化治疗结果比较±s)

2.3并发症情况比较 老年LADA患者与中青年LADA患者在肾病、视网膜病变、高脂血症、周围神经病变、冠心病及高血压等并发症方面均有统计学差异(均P<0.05)；老年LADA患者与T2DM患者在高血压发生率、肾病、高脂血症及视网膜病变等并发症方面有统计学差异(P<0.05) ，而在冠心病周围神经病变和脑梗死等的发生无统计学差异(P>0.05)。见表3。

表3 三组患者并发症情况比较(%)

3 讨 论

LADA多由成年人起病，胰岛素自身抗体呈阳性，早期阶段与T2DM临床表现相似，但发病机制与T1DM相似，因此是从貌似T2DM患者中筛选出来的T1DM〔5〕。其发病机制为自身免疫破坏胰岛 B细胞，LADA患者的β细胞功能的损害程度有很大差异，部分会长期维持一定的分泌功能，但也可迅速衰竭并最终发展至胰岛功能完全丧失。Gottsater等〔6〕研究结果显示，患者初诊起病时β细胞已有明显损伤，1年后患者空腹血 C肽、胰高糖素刺激的 C 肽和葡萄糖水平等接近少年发病的T1DM。如早期诊断并应用胰岛素治疗可诱导机体免疫耐受，减少炎症反应，延缓患者胰岛功能被破坏的进程。有效保护受损的胰岛功能且可减轻胰岛免疫损伤〔7～9〕。

本研究结果表明，LADA患者的胰岛β细胞损害较大，临床测定患者血浆或血清中特异性GADA可助于检测胰岛β细胞损伤，且由此可作为鉴别LADA与T2DM的依据，成为患者确诊为LADA的重要临床线索〔10〕。LADA 患者群中发生高脂血症、肥胖和高血压不如T2DM普遍。中青年与老年LADA 患者在肾病、视网膜病变并发症等方面均有统计学差异，表明各并发症随着患者年龄增长呈显著上升趋势。通过1年的胰岛素强化治疗过程，显示老年与中青年LADA 组患者的空腹 C 肽和餐后2 h C 肽水平较治疗前均有明显升高。依据相关研究结果〔11〕，认为 LADA可影响血管病理生理，老年 LADA 患者血糖波动大不易控制，导致长期处在高血糖状态，是最终各器官并发症出现原因。临床治疗结果显示，胰岛素强化治疗模式符合人体基础胰岛素分泌模式，控制血糖的功效较好。对于胰岛β细胞受损功能减弱的老年 LADA 患者，应提早使用胰岛素强化治疗方案，防止病情恶化形成恶性循环，改善患者的预后。

4 参考文献

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11Pham MN，Hawa MI，Roden M，etal.Increased serum concentrations of adhesion molecules but not of chemokines in patients with Type 2 diabetes compared with patients with Type 1 diabetes and latent autoimmune diabetes in adult age：action LADA 5〔J〕.Diabet Med，2012；29(4)：470-8.