内镜反转黏膜切除术治疗超低位直肠赘生物17例

王理富 王昌雄 麻妙群 谢洋均

浙江省丽水市人民医院（温州医学院附属六院）消化内镜治疗中心 丽水 323000

内镜反转黏膜切除术治疗超低位直肠赘生物17例

王理富 王昌雄 麻妙群 谢洋均

浙江省丽水市人民医院（温州医学院附属六院）消化内镜治疗中心 丽水 323000

直肠赘生物；内镜反转黏膜切除术

直肠赘生物性质大多为绒毛状腺瘤，伴有不同程度的异型增生，此类病变生长快速，具有很高的恶变倾向，属于必须干预的高危癌前病变[1]，好发于左半结肠，尤其是直肠，与大肠癌的好发部位基本平行[2]。内镜下黏膜切除术（endoscopy mucosal resection，EMR）是微创切除这类病变的最佳方法之一，对直肠中段以上的病变可取得很好的效果[1-2]。在没有皱襞及弯曲的直肠中，直肠末端与肛管交界部黏膜在直视下难以观察，是顺镜检查的盲区[3-4]。特别是对距肛缘2cm以内的病变，由于受肛管收缩影响结肠镜下无法呈现良好视野，因而难以完整切除。笔者应用内镜反转黏膜切除术[5]（Retroflex Endoscopic Mucosal Resection，REMR）治疗超低位直肠赘生物17例，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月—2013年3月，于我院行结肠镜检查发现距肛缘2cm以内超低位直肠赘生物患者17例，其中男11例，女6例，年龄16～72岁；临床症状以便血或黏液血便最多；内镜检查：病变均在1.0cm以上，亚蒂息肉10例，侧向发育型肿瘤（laterally spreading tumor，LST）7 例。术前内镜形态、病理均提示为腺瘤性病变。所有患者均被充分告知，并签署治疗知情同意书。

1.2 器械与设备 选用FUJINON EC-250WM5电子肠镜，RBOTOM ICC 350高频发生器及ERBE APC 300 治疗设备；圈套器（SD-9U-1，OLYMPUS）、注射针（INJ1-A1-07.160，Medwork）等治疗配件。注射用水按100mL生理盐水+5mL靛胭脂+1mL肾上腺素比例配制。

1.3 治疗方法 口服复方聚乙二醇电解质散清洁肠道；化验血常规及出、凝血时间；心电图检查。

顺镜寻腔进镜插至距肛门约10～12cm相当于直肠壶腹部适量注气，待管腔充盈后将向上角度旋钮至最大限度（同时配合微调左右角度钮），轻缓进镜约5～10cm即可完成镜身先端部反转并看到镜身,根据肠腔视野旋转及进退镜可全面观察直肠、末端直肠与肛管交界处及直肠齿状线黏膜，病灶可清晰呈现在视野范围之内（图1，封二）。

在病变边缘1～2cm处黏膜下分点注射肾上腺素靛胭脂混合液（图2，封二），首选病变的肛侧注射使病变向口侧翻转，利于病变充分暴露，基本顺序：肛侧→左右→口侧。待病变完全隆起与黏膜下分离，然后用圈套器一次完整套取病变并切除（图3，封二）。创面若见渗血，应用APC凝固治疗，必要时应用金属止血夹缝合创面。

REMR治疗术后第6、12个月进行结肠镜随访，详细观察原病灶处有无病灶残留、复发。内镜检查、治疗、随访和病理组织学检查均分别由同一位内镜医师和病理医师执行。

2 结果

17例REMR治疗均一次性成功。术中未见明显不适，术后未发生大出血、穿孔等严重并发症。术后病理为9例管状腺瘤，3例绒毛状腺瘤，5例管状-绒毛状腺瘤。6、12个月后复查未见病变残留、复发。

3 讨论

直肠中上段赘生物，无论是腺瘤性息肉，还是非颗粒样侧向发育型肿瘤（LST-NG）、颗粒样侧向发育型肿瘤（LST-G）均极少向肠壁深层垂直侵犯，几乎无淋巴转移发生，尽管病灶很大，依然是EMR很好的适应证[6]，而且可以替代部分外科手术治疗[7]；但距肛缘2cm以内的病变受肛管收缩影响结肠镜无法呈现良好视野，因而EMR难以完整切除。受胃底倒镜观察的启发，利用结肠镜在直肠进行反转，可对直肠末端尤其是接近齿状线的位置提供良好视野，采用常规EMR的手术附件在内镜反转下进行操作，称为内镜反转黏膜切除术（REMR）。笔者体会该操作方法较为简单，术中视野良好，疗效确切，可完美保全肛门，术后病变复发较少。但REMR所有操作均在内镜反转下完成，需要一定的操作空间，对术者的内镜技术要求较高，要求能单手熟练操作结肠镜，对镜身的旋转基本达到随心所欲，治疗过程切忌使用暴力。

综上所述，REMR是一种安全有效的内镜治疗策略，对大多数接近齿状线的超低位直肠赘生物均可达到完全切除效果，是一种新的保肛微创治疗手段，值得临床推广应用。

［1］刘思德，陈村龙，潘德寿，等.大型低位直肠肿瘤的内镜下黏膜切除术与内镜黏膜下层剥离术的临床对比研究［J］.老年医学与保健，2008，14（6）：350-354.

［2］周平红，徐美东，陈巍峰，等.内镜黏膜下剥离术治疗直肠病变［J］.中华消化内镜杂志，2007，24（1）：4-7.

［3］牙韩清，黄顺荣，秦千子，等.腹腔镜联合结肠镜治疗大肠息肉的临床体会［J］.微创医学，2007，2（3）：226-227.

［4］周毅，林涛，何录梅.结肠镜直肠U形反转检查法的临床应用［J］.中华消化内镜杂志，2005，22（4）：273-274.

［5］刘思德，张亚历，周丹，等.内镜反转黏膜切除术治疗大型超低位直肠侧向发育型肿瘤18例临床应用［J］.第三军医大学学报，2009，31（16）：1545-1548.

［6］Uraoka T，Saito Y，Mat suda T，et al.Endoscopic indications for endoscopic mucosal resection of laterally spreading tumours in t he colorectum［J］.Gut，2006，55（11）：1592-1597.

［7］Hurlstone DP，Sanders DS，Thomson M，et al.“Salvage”endoscopic mucosal resection in t he colon using a ret roflexion gast roscope dissection technique:a prospective analysis［J］.Endosc，2006，38（9）：902-906.

浙江省丽水市科技计划项目（No.20110414）

王昌雄，E-mail：wangchenbo2006@163.com

2013-05-18