两种手术方式治疗优势半球壳核出血的临床研究

王献文

[摘要] 目的 探讨两种手术方式对优势半球壳核出血患者的治疗效果。 方法 将54例优势半球壳核出血患者分为开颅组和立体定向组，分别施行开颅血肿清除术和立体定向血肿引流术，观察两组的日常生活能力及失语程度。 结果 6个月时对患者随访，按改良Barthel指数法评定日常生活能力，开颅组与立体定向组分别有17例（70.83%）和22例（73.33%）效果良好，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；应用BDAE失语症严重程度分级对失语进行评定，两组分别有13例（54.17%）和23例（76.67%）效果良好，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 立体定向血肿引流术应用于优势半球壳核出血患者，有利于语言功能的康复，效果优于开颅血肿清除术。

[关键词] 壳核出血；优势半球；开颅手术；立体定向技术；语言障碍

[中图分类号] R743.34[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2014）06（b）-0024-03

Clinical research of two kinds of operation methods in the treatment of dominant hemisphere putamen hemorrhage

WANG Xian-wen

Department of Neurosurgery,Traditional Chinese Medicine Hospital of Anyang City in Henan Province,Anyang 455000,China

[Abstract] Objective To explore the curative effects of two kinds of operation methods in the treatment of dominant hemisphere putaminal hemorrhage. Methods 54 cases of patients with dominant hemisphere putaminal hemorrhage were divided into craniotomy group and stereotactic technique group,craniotomy and evacuation of hematoma was used in craniotomy group and stereotactic drainage of hematoma was used in stereotactic technique group.Activity of daily living and the extent of aphasia in two groups was observed respectively. Results The patients were followed up six months after therapy.Activity of daily living was evaluated according to reforming Barthel index number.17(70.83%)and 22(73.33%)patients obtained good curative effect in craniotomy group and stereotactic technique group respectively,with no statistical difference(P>0.05).Aphasia was evaluated according to BADE classify of serious level of aphasia.13(54.17%)and 23(76.67%)patients obtained good effect in craniotomy group and stereotactic technique group respectively,with statistical difference(P<0.05). Conclusion Stereotactic technique applied in dominant hemisphere putaminal hemorrhage is conducive to the rehabilitation of language function,it′s curative effect is better than craniotomy and evacuation of hematoma.

[Key words] Putaminal hemorrhage;Dominant hemisphere;Craniotomy;Stereotactic technique;Speech disorder

高血压脑出血是常见病、多发病，外科手术治疗在挽救了大量脑出血患者生命的同时，也提高了疾病的致残率。目前对外科手术方式无规范化指导，由于手术时机、手术指征的掌握等不同导致各家手术疗效也报道不一[1-3]，对于优势半球壳核出血手术治疗的报道更少。赵继宗等[2]认为，脑出血的手术方式应结合血肿量、部位等来进行选择，充分发挥各种术式的长处。本院5年来对优势半球壳核出血采用了两种不同的手术方式进行治疗，对其取得的效果进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2008年7月～2013年6月本院54例优势半球壳核出血行手术治疗的患者，年龄33～69岁，其中男31例，女23例；右利手49例，左利手5例；入院时均行CT扫描明确诊断为壳核出血，出血量30～50 ml，破入脑室18例，术前均无脑疝形成；浅昏迷11例，昏睡24例，嗜睡19例，GCS评分10～13分。将患者分为两组：开颅组24例，采用开颅血肿清除术；立体定向组30例，采用立体定向血肿引流术。两组的性别、年龄、出血量、GCS评分、破入脑室例数和术前时间（发病至手术开始）比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗过程

所有患者均在发病后7～24 h予以手术，采取的手术方式包括如下几种。①开颅血肿清除术：全麻下于颞部开颅，切开头皮、颞肌，游离骨瓣，剪开硬膜，经颞叶皮质造瘘进入血肿，予以清除后关颅。②立体定向血肿引流术：患者在局麻下行CT扫描定位，立体定向仪辅助下避开脑功能区，沿血肿长轴置入引流管，抽吸约1/3血肿量；术后注入血肿腔尿激酶20 000 U并夹闭，4 h后开放30 min，反复注入直至引流完血肿。根据病情需要可同时行去骨瓣减压术和（或）脑室外引流术。

1.3 评价方法

按改良Barthel指数法评定日常生活能力（ADL），≤20分为完全残疾，21～40分为重度残疾，41～60分为中度残疾，61～100分为轻度残疾，>40分为治疗效果良好；应用BDAE失语症严重程度分级对失语进行评定，分0～5级：0级患者不能进行有效语言交流，1～2级患者语言交流困难，3～4级患者可进行日常生活的语言交流，5级患者几乎无明显的语言障碍，3～5级为治疗效果良好。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0软件进行统计学处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对患者6个月时随访，开颅组和立体定向组分别有17例（70.83%）和22例（73.33%）患者ADL评定效果良好，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；开颅组和立体定向组分别有13例（54.17%）和23例（76.67%）患者在失语程度方面评定效果良好，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者ADL和失语程度的比较

3 讨论

优势半球出血常引起不同程度的失语，皮质损伤和基底节区出血[4-6]均是引起失语的重要原因，壳核则是基底节区的重要结构，也是高血压脑出血的易发部位。Chunming等[7]认为在语言的形成上基底节区同皮质间存在重要的神经通路：皮质-基底节-丘脑-皮质，而壳核在语言的运动功能中起重要作用[8]，优势半球基底节区出血可引发多种失语类型[9]。Komiya等[10-11]报道左侧壳核出血可引起失语，并且失语类型与血肿向周围扩展程度有关。

优势半球壳核出血的手术治疗除了清除血肿之处，还在于如何减少对语言功能的进一步损伤。本研究结果显示，两组患者的日常生活能力比较差异无统计学意义；在失语程度方面，开颅组明显对语言功能的影响大于立体定向组，差异有统计学意义，表明立体定向血肿引流术较开颅血肿清除术可减少对语言功能的损伤，利于患者的康复，原因可能为：立体定向引流术对脑组织的创伤小，手术时间短，一般均<1 h，术中对脑组织无牵拉，不进一步损伤基底节区传导语言功能的神经组织，从而有助于患者后期语言的康复；开颅血肿清除术在颞叶皮质造瘘时可能造成Wernicke区的损伤，从而加重患者的感觉性失语；血肿清除后常见脑组织中瘘道直径长达3 cm，是由于清除深部血肿时，过度牵拉、术中止血对脑组织的热损伤及吸除血肿周围少量脑组织，均加重了术后脑水肿和基底节区脑组织不可逆性损伤，从而使患者出现运动性、混合性及传导性失语等多种语言功能障碍，两者均导致患者后期语言功能康复困难，失语程度较为严重。

立体定向血肿引流术不需要全麻，耗时短，创伤小，定位精确，对高龄患者也可适用，均是该术式的优势，但其也存在一定的不足，如术中不能完全清除血肿，常需术后引流，期间血肿可能对脑组织造成一定程度的压迫，不利于后期的功能康复。自显微镜在基层医院逐渐普及以来，经侧裂-岛叶入路开颅血肿清除因能避开颞叶皮质、具有较小的脑组织创伤，逐渐受到神经外科医师的青睐，收到了良好的效果[12]，但其术中仍可不同程度地牵拉、损伤基底节区脑组织，与立体定向血肿引流治疗效果的比较尚未见报道。

[参考文献]

[1]陈东亮.高血压脑出血手术治疗的进展[J].中国临床神经外科杂志，2011，16（6）：379-381.

[2]赵继宗，周定标，周良辅，等.2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究[J].中华医学杂志，2005，85（3）：2238-2240.

[3]李浩，张帆，刘文科，等.高血压脑出血手术适应症分析及疗效探讨[J].中华神经外科杂志，2011，27（3）：240-243.

[4]Enard W.FOXP2 and the role of cortico-basal ganglia circuits in speech and language evolution[J].Curr Opin Neurobiol，2011，21（3）：415-424.

[5]Liégeois F，Morgan AT，Connelly A，et al.Endophenotypes of FOXP2:dysfunction within the human articulatory network[J].Eur J Paediatr Neurol，2011，15（4）：283-288.

[6]孙学进，王欣，顾青，等.应用扩散张量纤维束成像技术评价弓状束在语言功能及功能障碍预后评估中的作用[J].中国组织工程研究与临床康复，2007，11（48）：9621-9626.

[7]Chunming L，Danling P，Chuansheng C，et al.Altered effective connectivity and anomalous anatomy in the basal ganglia-thalamo-cortical circuit of stuttering speakers[J].Cortex，2010，46（1）：49.

[8]Ullman MT.Contributions of memory circuits to language:the declarative/procedural model[J].Cognition，2004，92（1-2）：231-270.

[9]Hillis AE，Barker PB，Wityk RJ，et al.Variability in subcortical aphasia is due to variable sites of cortical hypoperfusion[J].Brain Lang，2004，89（3）：524-530.

[10]Komiya K，Sakai Y，Horikoshi T，et al.Recovery process and prognosis of aphasic patients with left putaminal hemorrhage:relationship between hematoma type and language modalities[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2013，22（2）：132-142.

[11]Kawanishi M，Kajikawa H，Yamamura K，et al.Aphasia following left putaminal hemorrhage.statistical analysis of factors affecting prognosis[J].Neurol Res，2002，24（8）：817-821.

[12]赵中甫，王冠军，樊建勋，等.不同手术入路清除左侧壳核出血对语言功能影响的临床研究[J].中国医药导报，2011，8（16）：181，184.

（收稿日期：2014-03-26本文编辑：李亚聪）

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0软件进行统计学处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对患者6个月时随访，开颅组和立体定向组分别有17例（70.83%）和22例（73.33%）患者ADL评定效果良好，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；开颅组和立体定向组分别有13例（54.17%）和23例（76.67%）患者在失语程度方面评定效果良好，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者ADL和失语程度的比较

3 讨论

优势半球出血常引起不同程度的失语，皮质损伤和基底节区出血[4-6]均是引起失语的重要原因，壳核则是基底节区的重要结构，也是高血压脑出血的易发部位。Chunming等[7]认为在语言的形成上基底节区同皮质间存在重要的神经通路：皮质-基底节-丘脑-皮质，而壳核在语言的运动功能中起重要作用[8]，优势半球基底节区出血可引发多种失语类型[9]。Komiya等[10-11]报道左侧壳核出血可引起失语，并且失语类型与血肿向周围扩展程度有关。

优势半球壳核出血的手术治疗除了清除血肿之处，还在于如何减少对语言功能的进一步损伤。本研究结果显示，两组患者的日常生活能力比较差异无统计学意义；在失语程度方面，开颅组明显对语言功能的影响大于立体定向组，差异有统计学意义，表明立体定向血肿引流术较开颅血肿清除术可减少对语言功能的损伤，利于患者的康复，原因可能为：立体定向引流术对脑组织的创伤小，手术时间短，一般均<1 h，术中对脑组织无牵拉，不进一步损伤基底节区传导语言功能的神经组织，从而有助于患者后期语言的康复；开颅血肿清除术在颞叶皮质造瘘时可能造成Wernicke区的损伤，从而加重患者的感觉性失语；血肿清除后常见脑组织中瘘道直径长达3 cm，是由于清除深部血肿时，过度牵拉、术中止血对脑组织的热损伤及吸除血肿周围少量脑组织，均加重了术后脑水肿和基底节区脑组织不可逆性损伤，从而使患者出现运动性、混合性及传导性失语等多种语言功能障碍，两者均导致患者后期语言功能康复困难，失语程度较为严重。

立体定向血肿引流术不需要全麻，耗时短，创伤小，定位精确，对高龄患者也可适用，均是该术式的优势，但其也存在一定的不足，如术中不能完全清除血肿，常需术后引流，期间血肿可能对脑组织造成一定程度的压迫，不利于后期的功能康复。自显微镜在基层医院逐渐普及以来，经侧裂-岛叶入路开颅血肿清除因能避开颞叶皮质、具有较小的脑组织创伤，逐渐受到神经外科医师的青睐，收到了良好的效果[12]，但其术中仍可不同程度地牵拉、损伤基底节区脑组织，与立体定向血肿引流治疗效果的比较尚未见报道。

[参考文献]

[1]陈东亮.高血压脑出血手术治疗的进展[J].中国临床神经外科杂志，2011，16（6）：379-381.

[2]赵继宗，周定标，周良辅，等.2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究[J].中华医学杂志，2005，85（3）：2238-2240.

[3]李浩，张帆，刘文科，等.高血压脑出血手术适应症分析及疗效探讨[J].中华神经外科杂志，2011，27（3）：240-243.

[4]Enard W.FOXP2 and the role of cortico-basal ganglia circuits in speech and language evolution[J].Curr Opin Neurobiol，2011，21（3）：415-424.

[5]Liégeois F，Morgan AT，Connelly A，et al.Endophenotypes of FOXP2:dysfunction within the human articulatory network[J].Eur J Paediatr Neurol，2011，15（4）：283-288.

[6]孙学进，王欣，顾青，等.应用扩散张量纤维束成像技术评价弓状束在语言功能及功能障碍预后评估中的作用[J].中国组织工程研究与临床康复，2007，11（48）：9621-9626.

[7]Chunming L，Danling P，Chuansheng C，et al.Altered effective connectivity and anomalous anatomy in the basal ganglia-thalamo-cortical circuit of stuttering speakers[J].Cortex，2010，46（1）：49.

[8]Ullman MT.Contributions of memory circuits to language:the declarative/procedural model[J].Cognition，2004，92（1-2）：231-270.

[9]Hillis AE，Barker PB，Wityk RJ，et al.Variability in subcortical aphasia is due to variable sites of cortical hypoperfusion[J].Brain Lang，2004，89（3）：524-530.

[10]Komiya K，Sakai Y，Horikoshi T，et al.Recovery process and prognosis of aphasic patients with left putaminal hemorrhage:relationship between hematoma type and language modalities[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2013，22（2）：132-142.

[11]Kawanishi M，Kajikawa H，Yamamura K，et al.Aphasia following left putaminal hemorrhage.statistical analysis of factors affecting prognosis[J].Neurol Res，2002，24（8）：817-821.

[12]赵中甫，王冠军，樊建勋，等.不同手术入路清除左侧壳核出血对语言功能影响的临床研究[J].中国医药导报，2011，8（16）：181，184.

（收稿日期：2014-03-26本文编辑：李亚聪）

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0软件进行统计学处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对患者6个月时随访，开颅组和立体定向组分别有17例（70.83%）和22例（73.33%）患者ADL评定效果良好，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；开颅组和立体定向组分别有13例（54.17%）和23例（76.67%）患者在失语程度方面评定效果良好，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者ADL和失语程度的比较

3 讨论

优势半球出血常引起不同程度的失语，皮质损伤和基底节区出血[4-6]均是引起失语的重要原因，壳核则是基底节区的重要结构，也是高血压脑出血的易发部位。Chunming等[7]认为在语言的形成上基底节区同皮质间存在重要的神经通路：皮质-基底节-丘脑-皮质，而壳核在语言的运动功能中起重要作用[8]，优势半球基底节区出血可引发多种失语类型[9]。Komiya等[10-11]报道左侧壳核出血可引起失语，并且失语类型与血肿向周围扩展程度有关。

优势半球壳核出血的手术治疗除了清除血肿之处，还在于如何减少对语言功能的进一步损伤。本研究结果显示，两组患者的日常生活能力比较差异无统计学意义；在失语程度方面，开颅组明显对语言功能的影响大于立体定向组，差异有统计学意义，表明立体定向血肿引流术较开颅血肿清除术可减少对语言功能的损伤，利于患者的康复，原因可能为：立体定向引流术对脑组织的创伤小，手术时间短，一般均<1 h，术中对脑组织无牵拉，不进一步损伤基底节区传导语言功能的神经组织，从而有助于患者后期语言的康复；开颅血肿清除术在颞叶皮质造瘘时可能造成Wernicke区的损伤，从而加重患者的感觉性失语；血肿清除后常见脑组织中瘘道直径长达3 cm，是由于清除深部血肿时，过度牵拉、术中止血对脑组织的热损伤及吸除血肿周围少量脑组织，均加重了术后脑水肿和基底节区脑组织不可逆性损伤，从而使患者出现运动性、混合性及传导性失语等多种语言功能障碍，两者均导致患者后期语言功能康复困难，失语程度较为严重。

立体定向血肿引流术不需要全麻，耗时短，创伤小，定位精确，对高龄患者也可适用，均是该术式的优势，但其也存在一定的不足，如术中不能完全清除血肿，常需术后引流，期间血肿可能对脑组织造成一定程度的压迫，不利于后期的功能康复。自显微镜在基层医院逐渐普及以来，经侧裂-岛叶入路开颅血肿清除因能避开颞叶皮质、具有较小的脑组织创伤，逐渐受到神经外科医师的青睐，收到了良好的效果[12]，但其术中仍可不同程度地牵拉、损伤基底节区脑组织，与立体定向血肿引流治疗效果的比较尚未见报道。

[参考文献]

[1]陈东亮.高血压脑出血手术治疗的进展[J].中国临床神经外科杂志，2011，16（6）：379-381.

[2]赵继宗，周定标，周良辅，等.2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究[J].中华医学杂志，2005，85（3）：2238-2240.

[3]李浩，张帆，刘文科，等.高血压脑出血手术适应症分析及疗效探讨[J].中华神经外科杂志，2011，27（3）：240-243.

[4]Enard W.FOXP2 and the role of cortico-basal ganglia circuits in speech and language evolution[J].Curr Opin Neurobiol，2011，21（3）：415-424.

[5]Liégeois F，Morgan AT，Connelly A，et al.Endophenotypes of FOXP2:dysfunction within the human articulatory network[J].Eur J Paediatr Neurol，2011，15（4）：283-288.

[6]孙学进，王欣，顾青，等.应用扩散张量纤维束成像技术评价弓状束在语言功能及功能障碍预后评估中的作用[J].中国组织工程研究与临床康复，2007，11（48）：9621-9626.

[7]Chunming L，Danling P，Chuansheng C，et al.Altered effective connectivity and anomalous anatomy in the basal ganglia-thalamo-cortical circuit of stuttering speakers[J].Cortex，2010，46（1）：49.

[8]Ullman MT.Contributions of memory circuits to language:the declarative/procedural model[J].Cognition，2004，92（1-2）：231-270.

[9]Hillis AE，Barker PB，Wityk RJ，et al.Variability in subcortical aphasia is due to variable sites of cortical hypoperfusion[J].Brain Lang，2004，89（3）：524-530.

[10]Komiya K，Sakai Y，Horikoshi T，et al.Recovery process and prognosis of aphasic patients with left putaminal hemorrhage:relationship between hematoma type and language modalities[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2013，22（2）：132-142.

[11]Kawanishi M，Kajikawa H，Yamamura K，et al.Aphasia following left putaminal hemorrhage.statistical analysis of factors affecting prognosis[J].Neurol Res，2002，24（8）：817-821.

[12]赵中甫，王冠军，樊建勋，等.不同手术入路清除左侧壳核出血对语言功能影响的临床研究[J].中国医药导报，2011，8（16）：181，184.

（收稿日期：2014-03-26本文编辑：李亚聪）