无骨折脱位的颈脊髓损伤的手术治疗

乔宗瑞

[摘要] 目的 探讨无骨折脱位的颈髓损伤的手术治疗效果。 方法 45例无骨折脱位型颈髓损伤患者，均行早期减压手术治疗。对比治疗前后JOA评分变化。 结果 手术治疗优良率82.2%。术后JOA平均评分（9.31±1.86）明显高于术前（5.24±1.52），差异有统计学意义（P＜0.01）。 结论 对无骨折脱位型脊髓损伤，及时正确的诊断，正确把握手术时机，积极外科干预可取得较好的临床效果。

[关键词] 颈脊髓损伤；无骨折脱位；手术

[中图分类号] R651.2   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2014）11-186-03

Surgical treatment of cervical spinal cord injury without fracture and dislocation

QIAO Zongrui

Department of Orthopedics, Nanyang First People's Hospital in Henan Province, Nanyang 473000,China

[Abstract] Objective To explore the effect of surgical treatment of cervical spinal cord injury without fracture and dislocation. Methods 45 cases of cervical spinal cord injury without fracture and dislocation were treated with early decompression surgery. The changes in JOA score before and after treatment were compared. Results The excellent rate of surgical treatment reached 82.2%. The average JOA score after surgery (9.31±1.86) was significantly higher than that before surgery (5.24±1.52), with statistical significance(P＜0.01). Conclusion Prompt and correct diagnosis, propoer grasp of the operation time and positive surgical intervention can achieve better clinical effect for spinal cord injury without fracture and dislocation.

[Key words] Cervical spinal cord injury; Without fracture dislocation; Surgery

无骨折脱位型颈脊髓损伤也称无放射影像异常脊髓损伤，是指头颈部受外伤后临床表现出颈髓神经系统损伤的症状，而Ｘ线等影像学检查未见明显颈椎骨折脱位的改变。临床多发于中老年人和儿童[1]，早期损伤就诊时容易误诊为脊髓休克、脊髓震荡等而延误治疗时机。随着MRI技术的不断提高，其早期诊断率亦明显提高。目前多数学者主张早期减压治疗[2]。我科自2008年12月～2013年12月收治无骨折脱位型颈髓损伤患者45例，经手术治疗，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组45例，其中男38例，女7例，年龄26～70岁，平均（47.6±9.5）岁。伤后6h～14d入院，平均（5.3±1.2）d。车祸损伤21例，行走摔伤8例，床上或树上等高位坠落伤7例，颈部按摩伤2例，跳水损伤2例，原因不明5例。患者不同程度出现出上运动神经元损伤体征：躯干及四肢麻木、疼痛、感觉障碍、肌无力、Babinski征或Hoffmann征阳性等。所有患者伤前均无明显神经系统症状功能障碍，伤后不同程度脊髓损伤。

1.2 影像学检查

45例均行X线片、MRI和CT检查。颈椎正侧位、过伸、过屈位X线检查均未见脱位及骨折，可见颈椎退行性改变。MRI显示有不同程度脊髓水肿、出血，颈脊髓信号广泛增强；多椎体边缘变尖、增生，相对应节段后方硬膜囊受压。后纵韧带骨化（OPLL）者加用CT检查。其中，单纯发育性颈椎管狭窄19例，单纯韧带骨化8例，单纯颈椎间盘突出4例，发育性颈椎管狭窄合并韧带骨化8例，发育性颈椎管狭窄合并急性颈椎间盘突出6例。

1.3 方法

患者取俯卧位或仰卧位（依据不同手术入路选择不同体位），均给予气管插管静脉复合麻醉。（1）短节段脊髓信号改变患者，行颈前路神经组织减压植骨内固定术。其中，椎体次全切除术9例，单纯颈椎间盘减压+椎间植骨融合内固定术5例，椎体次全切除+颈椎间盘减压+椎间植骨融合内固定术7例。（2）长节段脊髓信号改变患者，多韧带骨化或发育性颈椎管狭窄，行颈后路神经组织减压术。其中，颈椎曲度正常者4例，行全椎板减压术+后路内固定；颈椎曲度变直者5例，行单开门椎管扩大成形术。（3）前后均存在脊髓信号改变患者，行前后路联合神经组织减压术。其中，椎体次全切除+全椎板减压术3例，椎体次全切除+单开门椎管扩大成形术6例，椎体次全切除+颈椎间盘减压+椎间植骨融合内固定+单开门椎管扩大成形术5例，颈椎间盘减压+椎间植骨融合内固定+全椎板减压术2例。术后置管负压引流，逐层缝合，维持颈托固定。给予消炎、脱水及神经营养药物。

1.4 疗效评估[3]

以日本骨科学会JOA评分评价颈脊髓功能，计算改善率，评定疗效。JOA评分术后改善率=（术后评分－术前评分）/（17-术前评分）×100%。优：改善率在75%以上；良：改善率在50%～74%之间；中：改善率在25%～49%之间；差：改善率在25%以下。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS12.5软件统计分析，计量资料以（）表示，进行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

45例术后均获随访，患者随访时间6~36个月，平均13个月。术后患者颈椎运动功能和感觉功能改善明显，伤后3～5d行手术治疗者改善尤为明显。

2.1 手术疗效

45例患者中优26例，良11例，中5例，差3例，治疗优良率82.2%。

2.2 治疗前后JOA评分比较

45例术前JOA平均评分（5.24±1.52），术后6个月JOA平均评分（9.31±1.86）。术后JOA平均评分明显高于术前，差异有高度统计学意义（t=7.645，P＜0.01）。

2.3 影像学检查结果

术后6个月行颈椎影像学检查，行X线检查显示，行前路手术患者已获骨性融合，未见钢板螺钉断裂、移位、松脱等并发症；行后路单开门手术患者未出现关门现象。行MRI检查显示，患者颈椎管容积扩大满意，明显缓解脊髓受压。

2.4 术后并发症

1例术后出现运动功能明显受限，行血肿清除术后好转。其余患者随访期间无明显并发症发生。

3 讨论

无骨折脱位的颈脊髓损伤主要是由于暴力冲击头颈部，冲击力超过椎管缓冲能力，造成脊髓瞬间受压过大而受损。通常认为，颈椎管狭窄、颈椎退变、急性椎间盘突出等病理基础均和脊髓损伤密切相关[4]。暴力冲击可导致急性椎间盘突出，继发节段性软组织损伤，突入椎管，脊髓受到压迫；椎管狭窄等颈椎退变，后纵韧带骨化，导致椎管空隙减少，脊髓往往已处于受压状态，极易使脊髓受损；暴力冲击可使颈椎关节后伸过度或前屈过度，导致颈椎管变形，直接压迫脊髓神经根。脊髓受压使脊髓在椎管内移动空间减少，脊髓与骨化的韧带相互嵌压，这种“钳压”早期一般不会引起明显症状而往往不被觉察，但实质上脊髓已经出现了某些病理性改变，外力冲击使得颈椎管进一步狭窄，脊髓受到挤压，发生一定程度的位移，在嵌压部位发生损伤，出现脊髓水肿，加之颈椎的强力过伸，造成前脊髓沟血管和终末血管破裂，加重传导通路障碍，脊髓缺血和椎间软组织肿胀，会进一步加重脊髓损伤，这是疾病发作的病理基础。本组资料显示，行走摔伤和颈部按摩等这些生活中常见的轻微外伤都可能导致颈脊髓损伤，患者普遍外伤轻微，但脊髓损伤却很严重。

传统认为无骨折脱位的颈脊髓损伤多为不完全性损伤，脊髓静态稳定状态良好，制动处理后可以自然恢复，故先以保守治疗为主。保守治疗可以恢复部分脊髓功能，但治疗效果有限，手术治疗效果明显优于保守治疗效果[5]，一旦确诊，应进行早期手术[6]。在分析无骨折脱位的颈脊髓损伤手术指征时，应结合影像学检查结果[7]。患者MRI信号表现为T1信号不均匀，呈稍低信号，T2呈高信号表明脊髓水肿；T2W1出现异常高信号，则提示髓内出血；若T1及T2加权像无异常信号改变，且脊髓变细，则提示脊髓萎缩；椎间盘突出呈现椎体后缘短T1高信号；节段椎体后缘出现增宽短T1低信号，则表明后纵韧带骨化。手术时机的选择也至关重要，适宜的手术可以提高脊髓功能的恢复率，若手术时机延误则有可能使部分脊髓损伤得不到恢复。早期行减压手术，可以减轻脊髓水肿，改善脊髓血液循环，减少脊髓的继发性损害，避免脊髓萎缩加重，避免出现神经纤维脱髓鞘改变和轴索变性等不可逆损害。根据脊髓受压的部位和范围选择不同的手术方式，可有效改善脊髓功能[8]。

手术方式包括颈前路减压术、颈后路减压术和前后颈联合减压术。对于孤立性的后纵韧带骨化、短节段颈椎间盘突出和退变性颈椎管狭窄等局限性颈髓腹侧受压，可行颈前路减压内固定手术。对于广泛的后纵韧带骨化、发育性颈椎管狭窄、多节段颈椎间盘突出和退变性颈椎管狭窄等脊髓腹背侧均受压，可行颈后路减压术。后路单开门椎管成形术是治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤的有效手段[9-10]。术中颈椎间盘造影能够确诊椎间盘内撕裂节段，可作为影像学诊断的补充方法[11]。张广泉等[12]发现外源性神经生长因子能促进脊髓损伤的修复。张兵辰[13]研究发现无论手术治疗，还是保守治疗，在改善神经功能程度上均比较有限，外伤时脊髓损害的程度对预后起决定作用。胥正锋等[14]则认为手术可明显提高神经功能的恢复率，应鼓励患者尽早接受手术治疗。总之，无骨折脱位形脊髓损伤后首先要确定颈髓损伤的部位及颈椎原有的病理基础，选择正确的术式和适宜的手术时机[15]，配合合理的药物治疗，可以获得满意的治疗效果。

[参考文献]

[1] 蒋成，蒋苹，蔚芃.无骨折脱位型颈脊髓损伤的手术治疗[J].四川医学，2010，31（12）：1778-1779.

[2] 苏小桃，李平元，欧军，等.无骨折脱位型颈脊髓损伤的手术治疗探讨[J].海南医学，2011，22（19）：42-43.

[3] 占蓓蕾，叶舟.外伤性无骨折脱位颈髓损伤的手术治疗[J].解剖与临床，2009，14（5）：327-329.

[4] 李颖，马晓春，李红旗.无骨折脱位型颈脊髓损伤的手术治疗[J].山东医药，2006，46（30）：38.

[5] 陈春，李江龙，刘继波.手术和非手术方法治疗老年无骨折脱位型颈脊髓损伤的疗效对比[J].中国老年学杂志，2013，33（5）：1201-1202.

[6] 曹景文，丁杰.无骨折脱位型颈脊髓损伤27例治疗观察[J].山东医药，2008，48（24）：81-82.

[7] 赵怀志，李化伟，王海峰，等.颈椎无骨折脱位脊髓损伤影像分型及临床意义（120例分析报告）[J].中国矫形外科杂志，2013，21（14）：1454-1458.

[8] 范凌，潘显明，黄钢，等.手术治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤31例[J].中国现代医学杂志，2013，23（6）：94-96.

[9] 赵爱彬，张勇，李智，等.单开门椎管成形术治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤[J].中国伤残医学，2014，22（2）：53-54.

[10] 李振科，吴焯鹏，匡光志，等.无骨折脱位型颈脊髓损伤的单开门椎管扩大成形术治疗[J].中国医学创新，2012，9（1）：121-122.

[11] 张继东，夏群，吉宁，等.术中椎间盘造影辅助确定无骨折脱位型颈脊髓损伤的责任节段[J].中华创伤杂志，2013，29（1）：25-29.

[12] 张广泉，刘珂，高延征，等.成人多节段无骨折脱位型颈脊髓损伤不同治疗方法的疗效对比分析[J].中华神经医学杂志，2013，12（9）：940-943.

[13] 张兵辰.成人无骨折脱位型颈脊髓损伤不同治疗方法疗效对比分析[J].中国现代医生，2012，50（3）：59-60.

[14] 胥正锋，熊敏，曾庆敏，等.无骨折脱位型颈中央脊髓损伤的治疗方法选择[J].中国临床医学，2013，20（3）：321-323.

[15] 钟招明，江建明，王吉兴，等.成人无骨折脱位型颈脊髓损伤的手术治疗[J].创伤外科杂志，2012，14（1）：19-21.

（收稿日期：2014-03-17）