对小儿麻醉专业硕士学位教育的思考

王寿勇

摘要：由于生长发育特点的原因，小儿临床麻醉面临着一些与成人麻醉不同的挑战。在小儿麻醉专业硕士学位研究生教育中，应充分认识到教育资源、工作条件、培养对象等方面的特殊性，采取有针对性的培养措施，才能培养出合格的小儿麻醉专业人才。

关键词：小儿麻醉专业；学位教育；研究

中图分类号：G643 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）20-0183-02

从近现代医学发展来看，麻醉学是一门相对年轻的学科。目前公认，现代麻醉学的开端始于1846年Morton的乙醚演示[1]。经过百余年的发展，麻醉学已经形成了一门特色鲜明的医学知识体系，学科交叉广泛，临床实践性强，强调临床决策的及时性和有效性。小儿麻醉作为麻醉学的分支和重要组成部分，在工作对象、工作内容、工作方法等方面又有着自己的特点[2]。在小儿麻醉专业硕士学位教育过程中，充分认识其专业特点，采取针对性培养措施，才能培养出符合临床实际工作需要的高水平临床专业人才。

一、学术力量弱，教学资源相对集中

据统计，截止2013年7月，我国共有各类专科儿童医疗机构92家，而其中还有将近三分之一仅提供门诊服务。这与我国超过两亿的儿童人口数量严重不成比例。而这其中，小儿麻醉教学资源又高度集中，主要位于几所大型儿童医学中心中，小儿麻醉专业硕士学位教育的教学资源极其匮乏，发展程度较低，教育教学队伍建设形势不容乐观。

二、专业工作强度大，对象复杂

大部分小儿手术操作相对简单，时间短暂，这导致小儿手术节奏极快，单个手术间每日麻醉患儿数量可达十例甚至更多。另一方面，临床麻醉专业对小儿的定义一般为0～12周岁，但在实际工作中，儿童医院收治范围为0～16周岁或0～18周岁。由于生长发育的原因，各年龄阶段小儿生理、解剖特点以及疾病种类等变化幅度很大，病情变化多样，因此，小儿临床麻醉所面临的风险和挑战也更多。

三、小儿病理生理的特殊性

在临床教学中，比较容易出现的倾向是不断强调“小孩不是小大人”，这有时会导致部分年轻医师形成小儿与成人绝对对立的思维定式。其实，更加客观的思维应当是：小儿与成人之间是对立统一的关系，年龄越小，与成人的差距越大，随着年龄的增长，生长发育中的小儿与成人之间的差距就越来越小。一般来说，12周岁以后，除了内分泌等少数系统外，小儿与成年人在各方面的差异相对就比较小了。这种生长发育特点，导致在小儿临床麻醉中，面对不同发育阶段的小儿，临床麻醉处理的策略、技术难度等方面，存在巨大的变化。在小儿麻醉专业硕士学位教学中，重视和妥善处理这些变化，给年轻医师建立起正确的工作思维和工作习惯，是培养取得成功的基础。新生儿（包括早产儿）与成年人之间的区别，是小儿麻醉专业学位研究生应当要首先掌握的基础性内容。

1.呼吸系统。新生儿呼吸系统最显著的特点之一是气道狭窄，根据泊肃叶定律，气体在气道内流动时，所受到的阻力与半径的4次方成反比。因此，新生儿气道阻力远较成人为高。如果发生轻度气道水肿和分泌物增多，就可导致气道半径迅速缩小，通气能力急速降低。因此，对于新生儿呼吸道维持能力的评估，始终是麻醉医师首先要考虑的问题。新生儿呼吸系统另一显著特点是呼吸储备功能低下，主要是由于新生儿代谢率高、辅助呼吸肌发育不全、胸膜腔负压难以维持等多方面因素所决定。因此，麻醉中呼吸管理应当相当仔细。另一方面，按照公斤体重计算，新生儿的潮气量、死腔量、肺活量等指标，与成人相比并无太大差异。当身体发生缺氧或二氧化碳潴留时，对整个呼吸系统的作用均表现为兴奋作用。呼吸系统的这些特点，充分的体现了新生儿与成人对立统一的观点。

2.循环系统。新生儿循环系统最显著的特点是刚刚经历由胎儿循环向新生儿循环的转变[3]。本质上将，新生儿循环与成人循环模式上是有着相当大的一致性的。但是，新生儿临床麻醉中，最需要关注的问题是胎儿循环部分残留（右向左分流性先天性心脏病）和胎儿循环恢复。后者往往成为新生儿临床麻醉中最棘手的问题之一，死亡率很高。同时，新生儿循环系统发育的不成熟，形成了其对容量负荷高度敏感，而对心脏频率负荷耐受性却很强的特点。

3.药物代谢。新生儿血容量较大，单次剂量药物形成的血药浓度较低。同时，新生儿蛋白合成能力有限，血浆游离药物浓度较高。新生儿还存在肝药酶系统活性不足，排泄功能不完善等特点，这些特点对麻醉药物代谢产生综合影响，导致药物效应动力学和药物代谢动力学呈现出不确定性特点[4，5]，临床上对药物效应的监测和对麻醉深度的判断，就显得尤为重要。

4.神经系统。新生儿出生时，中枢神经系统神经细胞的数量已接近成年人，区别主要在于神经鞘膜、支持结构以及血脑屏障尚待进一步发育。因此，局部麻醉药物的浓度和全身麻醉药物对血脑屏障的通透特点，是临床麻醉教学中应重点关注的内容。

四、小儿麻醉的专业局限性

小儿与成人之间在病种方面存在很大的差异，小儿以先天性出生缺陷为主，疾病种类较为单一，患儿身体机能情况一般比较好，多种器官系统功能同时受到累及的情况并不多见。成人多以后天性疾病为主，疾病种类繁多，病情复杂，原发疾病常常引起多个器官、系统功能受到损伤。二者在麻醉管理中所遇到的挑战存在很大的差异。此外，一些在小儿来看少见的疾病，在成人却属于常见病，如胆道疾病、甲状腺疾病等。因此，在小儿专业学位研究生培养过程中，可以考虑在完成阶段性训练后，安排适当时间参加成人综合性医院轮转，开展联合培养模式。这可以进一步丰富研究生的临床经历，拓展临床思维，开放临床视野，提升研究生应付各种临床情况的能力。

五、小儿麻醉专业学位研究生生源的不均一性

受制于客观条件和现实就业环境，小儿麻醉专业学位研究生生源并不特别充足，尤其是接受过系统专业基础知识训练的优秀考生不足。录取的研究生中，部分生源具有一定工作经验，同时也在工作中形成了一些不良工作习惯和粗犷的工作作风，这既是优点，也有可能成为缺点。小儿临床麻醉非常注重细节，要求坚持细致入微的工作态度；另外一部分应届录取生源则可能基础知识较好，但因为忙于考研等原因，临床训练完成质量差；同时，还有部分录取生源来自其他非麻醉学专业，这部分学生麻醉相关基础知识非常欠缺。针对这种情况，在研究生培养过程中，应对不同的学生分别制定有针对性的培养方案，加强基础知识讲授和临床技能训练，使研究生在三年的训练周期中，专业基础知识和临床技能都达到成熟。

总的来说，小儿临床麻醉专业学位研究生培养，应当在充分了解学科特点的基础上，根据学生的实际情况，采取个体化的指导、培养方案，从加强专业基础知识、形成正确临床思维、提升临床技能等方面入手，培养出合格的、胜任小儿临床麻醉工作的高水平专业人才。

参考文献：

[1]罗英.中西医麻醉学发展史比较[J].甘肃中医，2005，18（10）：45-47.

[2]连庆泉，上官王宁.小儿麻醉现状与展望[J].浙江医学，2008，（12）：1281-1284.

[3]凌云志.20例新生儿持续胎儿循环患儿的临床分析[J].常州实用医学，2012，28（4）：217-218.

[4]潘敏.儿科用药特点分析[J].实用医技杂志，2013，20（4）：403-404.

[5]庞昌生.结合儿童生理特点探讨儿科用药的合理性[J].中国药业，2011，20（22）：60.endprint