胃镜治疗上消化道异物的护理配合

2014-09-11钟晓欢蒋晓红苏州大学附属第二医院内镜中心江苏苏州215004

吉林医学 2014年2期

钟晓欢，蒋晓红 (苏州大学附属第二医院内镜中心，江苏苏州 215004)

上消化道异物是消化科常见的急症。经内镜取异物方法简便、易行，患者免遭外科手术、痛苦小、并发症少、成功率高，是治疗上消化道异物的较好方法［1］。随着我院消化内镜的广泛开展，胃镜已成为取上消化道异物的首选器械。我院内镜中心，自从2010年6月～2013年3月，总共治疗76例上消化道异物经胃镜取出患者，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组患者中男34例，女42例，年龄11～89岁，中位年龄37岁，病程2 h～7 d。其中自残者12例。

1.1.1 异物种类:金属类13件，包括钥匙、刀剪、铁片、笔套、戒指、硬币等;食物类58件，如骨头、鱼刺、食物团等;其他5件，如牙刷、竹筷等。自残者多为金属及其他类，非自残者异物多为食物类及硬币。

1.1.2 异物滞留位置:食管59件，胃底7件，胃体3件，胃窦5件，十二指肠球部1件、降部1件。

1.2 诊疗器械:胃镜采用GIF-H260纤维电子胃镜、口垫、弯盘、吸引器、活检钳、三爪钳、异物钳(大、小)、鳄嘴钳、异物圈套器、网篮。

1.3 操作方法:患者取左侧卧位，常规插镜，缓慢进镜，观察食管内有无异物滞留，食管及胃黏膜有无损伤，发现异物后停止进镜，动作要轻柔尽量不要触动异物，要仔细观察清楚异物的位置及与周围的关系，助手固定镜身，避免碰撞异物加重黏膜损伤，充分暴露异物，根据异物形状、位置配合医生，牢固夹持异物一端随胃镜退出体外。

1.4 术中及术后观察:术中观察黏膜损伤情况，尖锐异物取出后应再次进镜观察黏膜损伤及出血情况，必要时可于内镜下喷洒止血剂止血。无明显损伤者，术后2小时即可正常进食。有损伤如糜烂、溃疡或出血者，术后2小时按溃疡病饮食，适当给予抑酸剂和黏膜保护剂5～7 d。损伤较重或有穿孔倾向者，予住院密切观察、禁食、输液以及抗溃疡治疗并适当给予抗生素。

2 结果

本组76例患者中1次取出异物71例，未取出者5例，成功率93%，未取出患者中l例为1件双面备皮刀，宽而锋利，未予试取。1例为为罪犯故意吞食(见图1、图2)，一端刀身约5 cm×2 cm×0．3 cm，另一端为胶布缠绕约3 cm ×2．3 cm×0．5 cm位于胃底，因两侧锋利，一端有似胶布缠绕致异物体积大而危险，反复夹取通过食道上口时被挡脱落，无法通过。此2例均转外科手术后取出。另2例为监狱外罪犯吞服多件异物，不予配合，未能取完。大多数患者黏膜无明显损伤;本组患者因个别异物本身造成消化道黏膜损伤，引起少量出血外未发生大量出血、穿孔及邻近器官损伤引起瘘管发生。见图3为一鱼刺刺入较深，且存留时间长，已被溃疡面覆盖，对钳取异物造成很大困难，易发生穿孔。

3 讨论

上消化道异物是内镜工作者常遇到的急诊，异物吞服时间长则易移行，胃镜取异物成功率也下降，且易移入并嵌顿于下消化道而需外科手术治疗。故胃镜取异物应在吞服异物后短时间内进行，尤其是有毒或锐利异物更应及早急诊试取，以免引起各种并发症。图4位于十二指肠球降部异物，误食异物后多日，异物已移行，患者未发现，容易漏诊，需仔细询问病史，仔细观察，最终取出。本组患者中绝大多数异物经急诊胃镜取出，方法简单可靠，但术中应仔细观察，动作轻柔果断，并注意技巧。夹取异物宜牢固，但需注意保护器械。异物如有孔洞或凹陷等，宜选此处夹紧。异物长轴与管腔纵轴保持一致。退镜易缓慢，同时注气使管腔充分扩张以尽量减少退出过程中异物对黏膜的损伤，尤其经过管腔狭窄部或拐角处时(如幽门、贲门或十二指肠上角)［2］。退至咽部时，使患者头部尽量后仰可减少角度以利退出［3］。长条形异物夹持光滑一端，尽量与镜身在一条直线上;球形异物用网篮较圈套器更为牢靠，不易滑脱;尖锐异物避免强行取出，选择合适的圈套器或异物器械，具体使用器械视异物不同而不同。①带尖的异物(包括针、钉子、骨头等)取出时应使尖部向下拖离取出异物，如为两个尖头，在取出时其上端必须完全夹在活检钳内，用鳄鱼嘴钳夹取最理想。②扁平异物(如硬币、纽扣等)用鳄鱼钳钳取并与内镜一起取出。③边缘尖锐的异物(如贝类)用圈套器取其一端与内镜一同取出。④食团类，内镜下套取或用网篮将整个团套住，整块取出。有时因异物的体积较大，须先将异物用鳄嘴钳、圈套器切割成多块，反复进镜操作，分次取出。如肉团堵于食管支架内，抓取上拉困难，将其捣碎后部分推入胃内，部分取出体外。

本症多由误吞所致，因此患者常感疼痛、恐惧，所以要加强患者的心理护理，对患者的生活习惯和饮食卫生进行健康指导是临床护理的关键，也是预防本症发生的重要措施。如果异物为多件时，要注意顺序，力争取尽。自残者，不少监狱外罪犯术中拒绝全部取出，往往需在监押人员的威慑下以及医疗人员告知异物危害性的说服下才得以配合，但仍有少数不配合者。因此宜先取危害相对较大的，再取相对较小的［4］。以尽量降低其危害。笔者的护理体会是:①做好充分的术前准备:需明确患者有无胃镜检查绝对禁忌证，详细询问患者病史，询问有无食管肿瘤、食管手术、食管放疗病史。有无食管支架置入史。因为食管肿瘤、食管放疗、食管吻合口狭窄、食管支架置入是引起嵌顿的主要原因［5］。无法配合者可询问患者家属，术前详细了解吞入异物的时间、性质、形状和数量，确定吞入异物的大小、位置、与邻近器官的关系，对老年患者应做心电图，以排除心率失常及缺血性心脏病;结合颈、胸、腹部体检及X线片，排除消化道穿孔可能。根据患者具体情况，选择合适的胃镜及胃镜辅助治疗器械。对于患者术前麻醉选择:成人及能配合的大龄儿童或有全身麻醉禁忌证患者仅口服利多卡因胶浆、咽部喷洒丁卡因进行咽部表面麻醉;静脉注射丙普芬进行全身麻醉患者同时予吸氧及心电监护。对于监狱犯人、精神障碍患者、幼童、老年人及情绪激动拒绝配合者，可以选择全身麻醉监护状态下治疗。准备好氧气、吸引器、止血剂等。签署风险手术前常规签署的知情同意书及内镜治疗手术同意书。②掌握患者的心理动态，针对不同情况进行心理疏导，对于误服患者常因恐惧胃镜治疗的侵入性，惧怕恶心、疼痛等不适感而不能很好地配合治疗，我们应在术前向患者解释此项技术的优越性、有效性，用亲切的语言，和蔼的态度安慰和鼓励患者减轻压力，消除紧张恐惧心理，以良好的心态积极配合治疗;故意吞服者除上述情况外多数情绪不稳定，不配合救治，有的甚至拒绝治疗，应当充分说明异物滞留体内可能出现的不良后果，耐心与患者沟通，取得患者信任，引导和帮助患者珍爱生命，加强自信心，使之积极配合治疗。总之应针对不同年龄、不同职业、不同文化采取针对性心理护理。并向患者详细解释操作全过程，解除患者的顾虑和恐惧，取得患者的合作。患者的良好配合和医护密切协作，是取异物术成功的重要保障。良好的医患沟通也为医院带来很好的社会效益。