针药结合治疗前部缺血性视神经病变的临床研究

回世洋，张 焱

(1.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032；2.沈阳炮兵学院门诊部，辽宁 沈阳 110162)

·针灸经络·

针药结合治疗前部缺血性视神经病变的临床研究

回世洋1，张 焱2

(1.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032；2.沈阳炮兵学院门诊部，辽宁 沈阳 110162)

目的观察针刺联合理气活血明目中药治疗前部缺血性视神经病变(anterior ischemic optic neuropathy，AION)的临床疗效。方法将AION患者64例(64只眼)随机分为两组，对照组32例(32只眼)仅用常规疗法治疗，治疗组32例(32只眼)在常规治疗基础上联用理气活血明目方及针刺治疗，15 d为1个疗程，共治疗2个疗程。观察两组治疗前后视力、视野的改变及临床疗效。结果治疗组临床疗效明显优于对照组(P<0.01)；治疗后两组视力均显著提高(P<0.01)，视野缺损范围均显著缩小(P<0.01)，但治疗组的视力升高值及视野缺损范围缩小值显著大于对照组(P<0.01)。结论针刺联合理气活血明目中药能有效改善AION患者的视力、视野，具有良好的临床疗效。

前部缺血性视神经病变；视力；视野；理气活血明目

前部缺血性视神经病变(anterior ischemic optic neuropathy，AION)是一种可累及双眼、发病急、视功能损害较重的常见眼病。以视力突然减退，扇形或半侧(以上下水平为主)视野缺失和视盘水肿为临床特征表现[1]。如能得到及时治疗，视功能预后较好[2]。近年来，笔者运用自拟理气活血明目方联合针刺为主治疗AION，获得了较好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 西医诊断标准 参照李凤鸣主编的《中华眼科学》[2]和韦企平主编的《视神经疾病中西医结合诊治》[3]确定AION的诊断标准。①视力突然下降或丧失，一般不伴有眼球转动疼痛或钝痛，部分患者发病前可有一过性视物模糊或一过性黑朦。②有相对性瞳孔传入障碍(relative afferent pupillary defect，RAPD)。③视乳头局限性水肿，屈光度<3D，视乳头附近有线状出血。④视野表现为生理盲点相连的象限性缺损，部分可波及中心视野，但不以正中线为界。⑤视觉诱发电位(visual evoked potentials，VEP)示视神经传导功能受阻，眼底荧光血管造影表现视乳头荧光充盈迟缓或缺损。

1.2 中医辨证 符合肝郁血瘀证标准：胸胁疼痛，情志抑郁，头晕，舌质暗红、有瘀点或瘀斑，苔薄白，脉弦涩。

1.3 纳入标准 ①符合诊断标准；②患者自愿配合完成相关疗程的治疗。

1.4 排除标准 ①合并青光眼、严重白内障或其他可以导致视力严重下降的眼病者；②全身伴有系统性疾病严重加重者；③动脉炎性缺血性视神经病变患者。

1.5 一般资料 于2009年1月至2012年12月，共纳入64例(64只眼)AION患者，均来自辽宁中医药大学附属医院眼科门诊部和住院部。其中男34例，女30例，男女比例为17∶15；发病年龄41～69岁，平均(59.45±7.76)岁；就诊时间为发病后1～21 d，平均(10.56±5.78)d。将64例患者按就诊先后顺序分为两组，对照组32例(32只眼)仅用常规治疗方法；治疗组32例(32只眼)在常规治疗基础上联合理气活血明目方及针刺方法治疗。对两组患者的治疗前后情况进行分析统计。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组：予0.9%氯化钠注射液250 mL，注射用血栓通0.45 g静脉滴注，每日1次，15次为1个疗程。盐酸卡替洛尔滴眼液(美开朗)每次1滴 每日2次点患眼，共15次。2%盐酸利多卡因注射液0.2 mL+地塞米松磷酸钠注射液5 mg患眼球后注射，每日1次，共5次。维生素B120 mg、维生素B12片500 μg，每日3次，口服，15次为1个疗程。治疗2个疗程后观察疗效。

2.1.2 治疗组：在上述常规治疗方法基础上联合理气活血明目方及针刺治疗。①理气活血明目方：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、薄荷、炙甘草、桃仁、红花、川芎、熟地黄。水煎服，每日1剂，每日3次温服。15 d为1个疗程。②针刺：每日1次，每次30 min，每周7次。选穴：睛明穴、球后穴、太阳穴、阳白穴、攒竹穴、丝竹空(患侧)，合谷(双侧)，风池(双侧)。15 d为1个疗程。临床治疗2个疗程后观察疗效。

2.2 疗效标准 参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[4]。治愈：治疗后视力0.8以上，或恢复到发病前视力水平，或恢复到健眼视力水平；视野恢复正常或缺损范围明显缩小(>70%)，中心暗点消失；视乳头水肿消退，色淡红，出血完全吸收，VEP的100 ms正波(positive 100，P100)振幅恢复到正常。显效：治疗后视力提升4行以上，视野缺损范围缩小40%～70%，中心暗点消失；眼底视盘水肿大部分消退，色略淡，出血大部分吸收，VEP的P100波振幅显著升高。有效：治疗后视力提升1～3行，视野缺损范围缩小15%～40%，留有中心暗点或向心性视野缩小；视乳头水肿、出血均有部分吸收，VEP的P100波振幅轻度升高。无效：治疗后视力提高<1行或无提高，视野及眼底无改善，或视野缺损范围缩小<15%，VEP的P100波振幅无改变。

2.3 观察指标 治疗前后分别检查最佳矫正视力(国际标准视力表)、视野缺损范围(使用矫正后视力，患者佩戴本人眼镜，或本院自配矫正眼镜；仪器使用本院OPTIFIELD Ⅱ型自动视野仪，检查患者60°范围视野)。

3 结果

3.1 两组治疗前后视力比较 治疗前两组视力比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患眼视力均较治疗前显著提高(P<0.01)；治疗组视力提高程度明显大于对照组(P<0.01)。见表1。

3.2 两组治疗前后视野缺损范围比较 治疗前两组视野缺损范围比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患眼视野缺损均较治疗前显著减小(P<0.01)；两组治疗后比较，治疗组视野缺损减小程度明显大于对照组(P<0.01)。见表2。

表1 两组治疗前后视力比较(M(IQR))

注：与同组治疗前比较，**P<0.01；
与对照组差值比较，##P<0.01。

表2 两组治疗前后视野缺损范围比较

注：与同组治疗前比较，**P<0.01；
与对照组差值比较，##P<0.01。

3.3 两组临床疗效比较 两组临床疗效的分布比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示治疗组疗效优于对照组。见表3。

表3 两组临床疗效比较

4 讨论

AION多见于老年人，且有逐年增多的趋势。随着老龄化社会的推进，高血压、糖尿病、高脂血症、高黏血症已成为多发病，这些也是导致AION发生的最常见的高危因素[5]。

目前西医对于该病的治疗措施主要有糖皮质激素治疗、药物溶栓、介入溶栓等。目前只有复方樟柳碱注射液[6]是专门针对缺血性眼病的治疗制剂，以颞浅动脉旁皮下注射为用药途径，临床上尚无此类口服药物的应用。

另外，激素治疗对于部分病程较短、早期视盘水肿明显的病例有效，但疗效并不理想，并有较多禁忌证，长期和大量应用激素还可出现不良反应，激素停用后部分患者病情会出现“反跳”现象。中老年人多伴有高血压、动脉硬化、糖尿病等疾病，运用激素疗法常引起不良反应，因此激素应用受到限制[7]。

由于神经组织耐受缺血低氧环境的能力较差，因此，早诊断、早治疗是本病得以恢复的关键。另外，由于本病病因很多，多呈渐进性发展，且视神经的损伤几乎不可逆转，因此长期用药甚至是终身治疗也是本病能够保持疗效，患者维持较好视力及视野的重要因素。因此，探索其他更为有效的治疗方法是当前急需解决的问题。

AION属中医学“暴盲”“视瞻昏渺”等范畴。主要因气滞络阻，血行瘀滞，玄府闭塞，目失濡养所致。中医学认为本病的病位在目系，与肝、肾关系密切。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉，连目系。”《灵枢·脉度》提到：“肝气通于目，肝和则目能辨五色。”根据中医五行理论，目与肝的关系最密切。另外，唐容川《血证论》中认为，“气为血之帅，血随之而运行……血行则气行，血止则气止……气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走”，指出气血之间有不可分割的密切关系，可相互依存、相互转化，气行血，血载气，气的运行需要血的输布，血的运行也需要气的推动。因此《血证论》中提出：“血随气而运行……气得血而静谧”，指出血行需要气的推动作用，若气不足，则会凝滞成为瘀血，而气的运行需要血的承载作用，若血不足，则气会无所依附而消散。《黄帝内经》指出气血不和则百病变化而生，因此本病亦需从气血方面进行论证。因此，本研究确立了疏肝解郁、活血通络的治则，方用逍遥散加桃红四物汤加减。方中逍遥散疏肝散气、健脾和营，既有柴胡疏肝解郁，又有当归、白芍柔肝养血；当归味甘辛温，长于活血，又兼养血，有化瘀而不伤血之妙，为解肝郁要药；茯苓、白术健脾和营；甘草调和诸药；薄荷芳香开窍以通玄府；桃红四物汤活血化瘀通络，其中，桃仁可增加血流量，改善微循环，与川芎、红花共奏活血祛瘀通络之效。

《灵枢·口问》曰：“目者，宗脉之所聚也。”《灵枢·邪气脏腑病形》亦云：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”眼与五脏六腑等组织器官之间通过经络相互联系、脏腑的阴阳消长、正邪盛衰都会影响到眼。因此，本研究在口服汤剂的基础上，还配合以针刺加强治疗效果。针刺所采用的穴位中，太阳属经外奇穴，具有明目的作用。睛明为足太阳膀胱经第一穴，也是五脉之会。其气血来源为体内膀胱经吸热上行的气态物所化之液，亦即是血。膀胱经之血由本穴提供给目，目受血而能视，变得明亮清澈，因此得名。本穴对于改善眼周的血液供应有很好的疗效。攒竹属足太阳膀胱经穴。丝竹空属三焦经终点之穴。阳白为手足阳明、少阳、阳维五脉之交会穴，有疏风清热、清头明目之功效。球后属经外奇穴，当眶下缘外1/4与内3/4交界处，具清热明目之效。这些穴位均位于眼周，配合使用，能够促进眼部的新陈代谢，改善眼底的血液循环。另外，合谷为手阳明经之原穴，手阳明经上行于面而近眼周，刺之能鼓动气血，促运行而通经明目。风池是足少阳经与阳维脉的交会穴，调畅气血，通络明目，刺之能改善脑动脉的弹性及紧张度，调节脑血管张力，改善脑部血液循环[8]。综上可见，理气活血明目方结合针刺为主的综合疗法治疗缺血性视神经病变，标本兼治，可使气机调畅，气血调和，解除脉络瘀滞，从而改善视神经缺血低氧状态，提高视力，扩大视野，改善视功能。

[1]童绎，魏世辉，游思维.视路疾病基础与临床进展[M].北京：人民卫生出版社，2010：391.

[2]李凤鸣.中华眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：2919-2921.

[3]韦企平，魏世辉.视神经疾病中西医结合诊治[M].北京：人民卫生出版社，2007：96.

[4]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：112.

[5]庄淑流，刘利娟，陈积斌，等.378例视神经病病因分析[J].中国中医眼科杂志，2009，19(3)：147.

[6]宋琛.缺血性眼病治疗新概念[M].北京：人民军医出版社，2005：95-97.

[7]罗耀红，朱惠安.中药治疗前部缺血性视神经病变临床观察[J].中国中医眼科杂志，2004，14(3)：153.

[8]唐苗苗，沈兰坷，唐浩，等.针刺结合补气活血法治疗前部缺血性视神经病变疗效观察[J].中国中医眼科杂志，2013，23(2)：103.

ClinicalEfficacyofAcupuncture-MedicineTherapyinTreatmentofAnteriorIschemicOpticNeuropathy

HUIShi-yang1,ZHANGYan2

(1.TheAffiliatedHospitalofLiaoningUniversityofTraditionalChineseMedicine,LiaoningShenyang110032,China; 2.ClinicofShenyangArtilleryAcademy,LiaoningShenyang110162，China)

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of acupuncture combined with qi-regulating, blood-activating, and eyesight-improving traditional Chinese medicines in the treatment of anterior ischemic optic neuropathy (AION).MethodsSixty-four AION patients (64 eyes) were randomly divided into control group (32 cases, 32 eyes) and treatment group (32 cases, 32 eyes). The control group

conventional treatment, while the treatment group received qi-regulating, blood-activating, and eyesight-improving prescription and acupuncture in addition to conventional treatment. Each group received two courses of treatment (15 d each course). After treatment, the changes in eyesight and visual field were evaluated, and the treatment outcomes were assessed.ResultsThe treatment group had a significantly better clinical outcome than the control group (P<0.01). Both groups showed a significant improvement in eyesight (P<0.01) and a significant reduction in visual field defect (P<0.01), but the treatment group had a significantly more improvement in eyesight and a significantly higher reduction in visual field defect compared with the control group (P<0.01).ConclusionFor AION patients, acupuncture combined with qi-regulating, blood-activating, and eyesight-improving prescription can effectively improve the eyesight and visual field, demonstrating good clinical efficacy.

anterior ischemic optic neuropathy; eyesight; visual field; Qi-regulating, blood-activating, and eyesight-improving prescription

回世洋(1975-)，男，硕士，副主任医师，副教授

R774.6

A

10.3969/j.issn.2095-7246.2014.06.013

2014-05-27)