应用芝加哥分类标准评价贲门失弛缓症患者的临床和食管动力学特征

孟凡冬 李文燕 周巧直 吴咏冬 冀 明 张澍田

首都医科大学附属北京友谊医院消化内科 北京市消化疾病中心(100050)

贲门失弛缓症是一种食管运动障碍性疾病，主要特点为下食管括约肌(lower esophageal sphincter, LES)松弛障碍，食管体部正常蠕动消失，代之以同步收缩或无效收缩，临床表现为吞咽困难、反流、胸部疼痛等症状。高分辨率测压(high-resolution manometry, HRM)是一项评估食管动力的新技术，与传统测压相比，其测压通道更多，排列更密集，可显示食管全段、部分咽部以及胃内压力。配合其“时空图”图像显示模式，可提供比传统测压更全面、细致、准确的结果[1]。芝加哥标准是目前HRM领域最具影响力的诊断标准，在其最新分类中将贲门失弛缓症分为3个亚型[2]，Ⅰ型表现为食管无效动力；Ⅱ型表现为食管体部失蠕动，但有间歇性食管增压；Ⅲ型表现为食管体部痉挛收缩。不同亚型的贲门失弛缓症患者具有不同的临床特点。本研究旨在应用芝加哥分类标准评价我院未经治疗的初诊贲门失弛缓症患者的临床和食管动力学特征。

对象与方法

一、研究对象

纳入2012年1月-2014年4月首都医科大学附属北京友谊医院消化科收治的贲门失弛缓症患者33例，25例为未经治疗的初诊患者，8例因曾行贲门球囊扩张、肉毒碱注射或Heller括约肌切开术治疗剔除研究。25例患者中男11例，女14例，年龄15～70岁，平均(44.30±15.60)岁；病程1～10年，平均(2.40±2.02)年。所有患者均经食管X线钡餐造影和内镜检查诊断为贲门失弛缓症，以胸部增强CT除外食管外病变。

二、研究方法

回顾性分析25例患者的临床症状(吞咽困难、胸痛、反流)、内镜、食管X线钡餐造影表现以及HRM数据。

三、HRM

食管测压采用36通道高分辨率固态测压系统(Sierra Scientific Instruments, Los Angeles, CA，USA)，导管外径为4.2 mm。禁食至少8 h后，受试者采取左侧卧位接受测压。将导管经鼻腔插入食管，当部分咽部、上食管括约肌(upper esophageal sphincter, UES)、食管体部、LES以及部分胃内压力全部显示时(胃内至少3个测压通道)，将导管固定于鼻翼处。测压内容包括5 min静息压力(UES静息压、LES静息压)，5 mL水吞咽10次。采集的数据用ManoviewTM分析软件分析，包括：①形态学参数：UES和LES的压力反转点位置、食管胃交界处(esophagogastric junction, EGJ)、LES长度、LES腹内段长度；②LES松弛参数：完整松弛压(integrated relaxation pressure, IRP)；③食管体部蠕动参数；④多次吞咽：完成1次吞咽过程中，UES开放2次或多次，每次UES的开放均伴随咽部收缩，并且每2次UES开放的间隔时间小于5 s[3](图1A)；⑤吞咽间歇出现“食管嗳气”，表现为短暂的UES开放，食管内压力降低[4](图1B)。根据芝加哥分类标准[2]，将患者分为3个亚型。Ⅰ型(经典型)：平均IRP≥15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，20 mm Hg等压线水平，100%吞咽为无蠕动。Ⅱ型(食管增压型)：平均IRP≥15 mm Hg，正常蠕动消失，全段食管增压吞咽>20%。Ⅲ型(痉挛型)：平均IRP≥15 mm Hg，正常蠕动消失，节段性远端食管收缩或痉挛性收缩>20%[2](图2)。

A：多次吞咽：完成1次吞咽过程中，UES开放2次或多次，每次UES的开放均伴随咽部收缩，并且每2次UES开放的间隔时间小于5 s；B：吞咽间歇出现“食管嗳气”，表现为短暂的UES开放，食管内压力降低

四、统计学分析

结 果

一、贲门失弛缓症分型和临床特点

根据芝加哥分类标准，25例患者中Ⅰ型5例(20.0%)，平均年龄(42.30±15.12)岁；Ⅱ型15例(60.0%)，平均年龄(44.40±16.34)岁；Ⅲ型5例(20.0%)，平均年龄(45.40±17.06)岁。3种亚型患者的年龄构成差异无统计学意义(P>0.05)。25例患者均有吞咽困难，4例(26.7%)Ⅱ型患者表现为胸痛。反流的发生率在Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型患者中分别为60.0%(3/5)、53.3%(8/15)、20.0%(1/5)，差异无统计学意义(P=0.36)。

二、内镜和食管X线钡餐造影

内镜和食管X线钡餐造影显示，食管扩张的发生率在Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型患者中分别为60.0%(3/5)、73.3%(11/15)、20.0%(1/5)，尽管食管扩张在Ⅰ型和Ⅱ型患者中的发生率高于Ⅲ型患者，但差异无统计学意义(P=0.11)。超声内镜下25例患者均可见食管固有肌层增厚。

三、UES和LES相关参数

LES长度、LES腹内段长度、LES静息压、UES静息压、IRP在3种亚型中差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

四、多次吞咽和吞咽间歇“食管嗳气”

本组患者中，多次吞咽和吞咽间歇出现“食管嗳气”的发生率分别为32.0%(8/25)和24.0%(6/25)，多次吞咽的发生率在 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 型中分别为40.0%(2/5)、33.3%(5/15)、20.0%(1/5)；吞咽间歇出现“食管嗳气”发生率在 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 型中分别为20.0%(1/5)、26.7%(4/15)、20.0%(1/5)，3种亚型间差异均无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

贲门失弛缓症是一种原发性食管神经肌肉病变，其发生与病毒感染和遗传等所致的自身免疫反应相关[5-6]。由于缺乏疾病特异的生物学标志，本病主要根据临床表现、食管X线钡餐造影、内镜检查和食管测压检查确诊。其中，X线和内镜检查主要在于排除炎症或肿瘤引起的食管狭窄，对诊断贲门失弛缓症有一定的局限性，而食管测压对诊断该病较为特异。HRM和不断完善的芝加哥分类标准进一步提高了对该病的认识。本研究中，Ⅱ型贲门失弛缓症患者的比例较Ⅰ型和Ⅲ型高，与以往文献报道一致[3,7]。3种亚型患者均有吞咽困难，26.7%(4/15)的Ⅱ型患者表现为胸痛，提示胸痛可能由食管痉挛引起，Ⅲ型患者无胸痛表现，可能与本研究中该类型样本量小有关。本组患者中尽管Ⅰ型例数较少，但反流的发生情况在Ⅰ型中较多见60.0%(3/5)，推测可能是因为Ⅰ型患者食管扩张较另外2种亚型更为严重。虽然，3种亚型均有LES松弛障碍和食管体部正常蠕动消失，但病理生理状况不同。有学者[8]推测3种不同亚型可能代表疾病自然病程的不同阶段。Jung等[9]的研究报道，与Ⅰ型和Ⅲ型相比，Ⅱ 型贲门失弛缓症患者存在更高的LES静息压和IRP，且Ⅰ型贲门失弛缓症患者中LES静息压和IRP高的患者年龄偏大。推测 Ⅰ 型贲门失弛缓症可能是由于Ⅱ型贲门失弛缓症经历长期食管排空障碍发展所致。然而，也有学者持不同观点，Salvador等[10]的研究显示Ⅰ型贲门失弛缓症患者年龄较其他2种亚型年轻。然而，本组资料中，3种不同亚型的患者在年龄分布上差异无统计学意义，可能与样本量较小有关。此外，本研究显示，LES腹内段长度在3种亚型中差异无统计学意义；LES静息压和IRP在Ⅲ型患者中高于Ⅰ、Ⅱ型，但差异无统计学意义；未发现LES功能障碍在不同亚型中存在差异。因此推测，3种亚型可能代表不同的病理生理状况，而不同亚型是否代表疾病自然病程的不同阶段还需长期随访研究评价。

A：Ⅰ型(经典型)；B：Ⅱ型(食管增压型)；C：Ⅲ型(痉挛型)

表1 不同亚型贲门失弛缓症患者食管动力学指标比较

多次吞咽和吞咽间歇出现“食管嗳气”常发生于贲门失弛缓症患者。推测UES开放可能是为了克服LES松弛障碍、维持食管“通畅”的一种代偿机制[3]。本研究中，多次吞咽和吞咽间歇出现“食管嗳气”的发生率分别为32.0%和24.0%，3种亚型间差异无统计学意义，与Roman等[3]的报道一致。

综上所述，HRM和不断完善的芝加哥分类标准，进一步提高了我们对贲门失弛缓症的认识。本研究显示Ⅱ型贲门失弛缓症患者较Ⅰ型和Ⅲ型比例更高，但还需大样本、前瞻性的临床研究和长期随访进一步评价贲门失弛缓症患者HRM芝加哥分类的临床意义。

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