胸腰椎骨折脱位经乳突结节行椎弓根置钉方法的探讨

徐文强，徐火荣，刘颗星 (广东省惠州市惠东县人民医院骨科，广东 惠东 516300)

胸腰椎椎体(T11－L2)骨折是临床常见的脊柱损伤，而椎弓根螺钉内固定系统能有效重建椎体高度，恢复生理曲度，并解除脊髓神经的压迫，恢复受损椎管的管径，目前已经成为胸腰段椎体骨折的经典治疗方法。笔者应用经乳突结节定位法置钉行胸腰椎骨折脱位复位固定26例，获得了满意效果。现报告如下。

1 材料与方法

1．1 材料：尸体骨标本1具(T11～L5，男，共14个关节突)。观察胸腰(T11～L5)椎体乳突结节的形态特点、位置、乳突结节与“人字脊”的关系。选择尸体骨胸腰椎乳突结节基底相应部位作为椎弓根螺钉的进钉点，用咬骨骼钳咬平乳突结节后，根据不同椎体在其相对应部位开孔，用椎弓根螺钉置入椎弓根，通过X线透视判断螺钉的位置。

1．2 临床资料：选择我院2010年1月～2012年6月收治的28例胸腰椎骨折脱位患者为研究对象，其中男19例，女7例，年龄25～62岁。高处坠落伤15例，车祸伤7例，重物高处跌落砸伤4例。骨折分型：压缩型8例，骨折脱位2例，爆裂型16例。5例患者合并截瘫。

1．3 手术方法：术前患者均采用CT重建及X线测量方法，研究各患者置钉椎体乳突结节投影与椎弓根管的位置关系，对有异常的乳突采用其余的定位法。术中采用全身麻醉，取俯卧位，置于弓形架上，后正中切口，显露伤椎及上、下各一个脊椎节段，自动牵开器牵开，采用乳突结节基底相应部位作为定位针的进钉点。T11、T12取乳突咬除后的基底中心处进钉，夹角大约5°。腰椎上取乳突咬除后基底最低点处进钉，夹角大约10°～15°。矢状角上均是取与椎板垂直的角度。经C型臂X线机确认位置良好后，予直钳锥形扩大钉道，探明钉道四周无破裂后，置入椎弓根螺钉。用手术台过伸复位和器械相结合复位骨折椎体，安装钉棒固定。对于有神经损伤或椎管占位＞50%的采用椎管扩大减压、脊髓神经探查、骨块顶压复位植骨术。手术共置入螺钉130枚。

1．4 影像学评价标准：尸体骨通过X线透视判断螺钉的位置。手术患者以受伤椎体为中心摄术后X线正侧位片及CT片，观察椎弓根钉位置及椎体复位情况。

2 结果

2．1 尸体骨观察及置钉结果：胸腰椎上关节突的后方有一个明显得结节状隆起，称为乳突结节。而外侧的副突脊以及内侧的峡部脊共同形成人字脊结构，乳突结节恰好位于人字脊结构的顶点处。该结构的投影始终位于椎弓根管包容的范围之内。按乳突结节法置钉后透视的X线示T11～L5共置钉16处，位置均处于椎弓根中心区域，无一例出现置钉错误。乳突结节与椎弓根对应见图1。

图1 乳突结节与椎弓根对应图

2．2 术前、术后相关情况比较：本组手术病例手术时间平均160 min;术中失血平均700 ml;未发生血管、神经损伤。术中3个椎弓根用定位针探道时因外展角度不足突破椎弓根外壁，重新调整后准确置入螺钉，术后CT及X片发现2枚螺钉突破椎体前缘，其原因主要是进钉方向及螺丝钉长度的选择错误，而不是定位造成的。1枚突破椎弓根外壁，其余位置良好。置钉准确率96%，相较于十字定位法，准确率明显提高，平均手术时间及失血量明显减少。典型病例术前、术后资料见图2。

图2 典型病例术前、术后乳突结节定位位螺钉位置良好

3 讨论

胸腰段椎体椎弓根螺钉的置钉方法有多种，常用的有十字定位法、人字脊定位法，均能获得满意的固定。但在实际应用中发现，前面介绍的两种方法各有其局限性。①十字定位法要求手术时显露出横突和小关节突结构，才能进行十字划线，确定入钉点，而且对T11及T12不适用，椎弓根螺钉置入仍有较高的误置率［1］。此法没有恒定明确的定位标志物，主要靠术中经验及目测，位置有时会出现偏差，会严重破坏脊柱的稳定性，同时潜在的感染及后期发生腰痛等并发症几率也较大。而且横突动脉也常被损伤造成出血增加，手术时间延长。②人字嵴法比十字法更适合临床应用，他不需要显露横突，而只需要显露脊椎后方椎板的外缘即可以清晰地看到人字脊。故出血较少，创伤较小，潜在并发症几率少。一项研究显示人字嵴法在手术时间、出血量等各方面明显优于横突法，而置钉准确率无明显差别［2］。但笔者在手术中有时也遇到以下情况：①人字脊顶点宽大，两嵴无明显交集点，尤其是在上腰椎更明显，无法准确找到“顶点”的真正位置;②腰1和腰5变异较大，有时难以找到人字脊结构。

本研究发现，胸腰椎上关节突背侧的乳突是椎弓根螺钉置钉一个很好的定位参照物。上关节突是椎弓根管基底部的一个延伸体，其基底部有一个突起样结构，称为乳突。观察发现，乳突的投影恒定位于椎弓根管投影的范围之内，其最低点也恰好处于腰椎人字脊的顶点。根据资料发现，大部分情况下当经椎弓根中心置钉并到达椎体中上1/4交界点时：①T11、T12的入钉点恰好位于上关节突乳突基底的中心处;②腰椎的入钉点基本位于乳突的最低点(1±0．5)mm，而椎弓根螺钉常用的直径为5～6 mm，所以通过该点拧入螺钉是非常安全有效的。

本置钉方法与十字定位法、人字脊缝定位法相比，具有以下特点：①手术显露范围小，操作方便、快捷。②乳突结节与椎弓根的相互关系恒定，变异小，所以在没有人字脊等特征结构存在的情况下，采用这一定位方法非常实用;本次经尸体骨置钉准确率达到100%，经置钉准确率96%，与十字法定位组比较差异有统计学意义。所以胸腰椎经乳突结节定位行椎弓根置钉是一种理想的定位方法，具备位置较恒定、容易显露及辨认、简单实用、创伤小、准确性高等特点。研究亦发现：①在矢状切面，胸腰椎椎板与椎弓根的正确进钉角度基本上处于垂直或接近垂直的角度上，按照这个角度进钉，不会出现螺钉进钉角度过于向上甚至突破终板的情况，这点对明显向下倾斜的第5腰椎更为重要。②用直钳扩大钉道能够让偏移椎弓根中心的钉道重新接近中心位置。③乳突结节刚好位于人字嵴顶点，内倾角与人字嵴法相近。杜心如认为内倾角L1～L4在 5°～10°之间，L5为 10°不得超过 15°［3］。③乳突结节是椎旁小肌肉的附着点，受到肌肉牵拉以及腰椎退行性变等影响，乳突结节的形态也存在一定程度的变异，影响定位，这时可以选择其他方法确定入钉点的参考。若一种方法感觉仍无把握，可几种方法联合应用。

［1］ 崔新刚，张佐伦，王道军，等．腰椎三种椎弓根定位方法的对比解剖学研究及意义［J］．中国脊柱脊髓杂志，2005，15(7)：433．

［2］ 崔新刚．张佐伦，刘建营，等．棘突定位法在胸腰椎椎弓根螺钉内同定中的应用［J］．中国脊柱脊髓杂志，2004，14(7)：429．

［3］ 杜心如，叶启斌，赵玲秀，等，腰椎人字脊顶点椎弓根螺钉进钉方法的解剖学研究［J］．中国临床解剖学杂志，2002，20(2)：86．