脑干梗死致吞咽功能障碍留置鼻肠管的护理研究

张春艳，刘洪云，李 花 (天津市宁河县医院神经内科，天津 301500)

脑干梗死患者可导致假性或真性球麻痹，出现严重的吞咽功能障碍，部分重症患者伴有不同程度的意识障碍，更加重进食困难，为了维持患者的营养需求和电解质平衡，鼻饲便成为其有效的手段。我科对78例脑干梗死导致的吞咽功能障碍的患者给予留置鼻肠管及鼻胃管，取得不同的治疗效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:78例患者均为2007年5月～2013年5月于我院神经内科住院的患者，入院后经头颅CT或MRI确诊为脑干梗死，入院后48 h内给予洼田氏饮水、吞咽功能试验，若洼田氏饮水试验＞3级、洼田氏吞咽功能＜3级则纳入组。其中男45例，女33例，年龄49～78岁，平均65.35岁。将78例患者随机分成2组:治疗组即留置鼻肠管组(39例)、对照组即留置鼻胃管组(39例)。两组性别、年龄、既往史差异无统计学意义(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法:治疗组置入纽迪希亚公司生产的复尔凯螺旋型鼻肠管，对照组置入纽迪希亚公司生产的复尔凯鼻胃管。置入鼻肠管方法:选用复尔凯螺旋型鼻肠管，操作方法同插胃管，长度视个体差异，一般为发髻到脐部，再加10 cm。在插管时，螺旋型鼻肠管被引导钢丝拉直，送入胃内相应长度后，撤去引导钢丝，由于材料具有特殊的螺旋形记忆性能，远端恢复螺旋状，留置胃内8 h后，鼻肠管在胃肠蠕动下，自行通过幽门进入十二直肠和空肠。此外，由于鼻肠管头部和引导钢丝外都包有特殊润滑材料，使用前头部蘸水后就能起到润滑作用，使整个操作顺畅。部分患者利用内镜，将导管直接送至幽门下十二指肠内。并在导管穿出鼻孔处做好标记。鼻饲方法:肠内营养乳剂选择华瑞制药生产的系列产品。首日给予肠内营养乳剂500 ml、从50 ml/h速度的鼻饲，以后逐渐增加至1 000～1 500 ml/d，滴速80 ～100 ml/h。

1.3 观察及监测指标:所有患者分别于入院当天、第14 d测定营养指标，包括血清总蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)、血红蛋白(HGB)、测肱三头肌皮褶厚度(TSF)、体重等;观察并发症情况，主要为吸入性肺炎、消化道出血、腹泻、恶心呕吐、管道堵塞、导管滑脱移位等。

1.4 统计学处理:采用SPSS11.0软件处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。

2 护理方法

2.1 导管固定:①采用扁形的细棉条在离鼻孔1～2 cm的鼻肠管上打结，固定于双耳后;②严格的床头交班，检查记录鼻肠管穿出鼻孔处的标记;③避免鼻肠管受压、折叠、牵拉、扭曲等，每次鼻饲完后给温开水冲洗后关上锁扣，用纱布包好固定在患者的肩部，并告知患者体位变换时避免挤压、牵拉鼻肠管。

2.2 鼻肠管的清洁和通畅:①每天用清水棉球清洁鼻肠管外端一次;②每次鼻饲前后均用20 ml注射器给予20 ml温开水以脉冲式注入后，再向管腔内注入20 ml并夹管。鼻饲前用20 ml注射器回抽，发现异常的液体行潜血检查;③采用连续输入营养液，每4～6 h用温开水冲管一次;④恒温，鼻饲液的温度控制在37～40℃［1］为宜，不易产生蛋白质凝固，纤维素凝结导致管道堵塞。

2.3 基础护理:常规给予2次/d口腔护理、鼻腔清洁，对于咽部不适可给予雾化吸入。鼻饲时患者采取半卧位或床头抬高30～45°，可减少反流及防止误吸［2］。此外给予患者必要的心理护理及康复护理指导。

3 结果

3.1 两组患者生化指标比较:入院第1天两组患者TP、ALB、PA、Hb相比差异无统计学意义(均P＞0.05)，治疗组第14 d ALB、Hb稍有下降，但差异无统计学意义(P＞0.05);而对照组TP、ALB、PA均有下降，其中ALB下降明显，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表1。

3.2 两组患者体重、肱三头肌皮褶厚度比较:入院第1天、第14天两组患者的体重、TSF均有降低，TSF组内、组间差异无统计学意义(P＞0.05)，对照组14 d的体重减轻比治疗组明显，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表2。

3.3 两组患者并发症比较:2组均观察14 d，其中治疗组发生吸入性肺炎2例(5.1%)、消化道出血3例(7.7%)、腹泻3例(7.7%)、恶心呕吐 4例(10.3%)、管道堵塞 10例(25.6%)、导管滑脱移位2例(5.1%)等;对照组发生吸入性肺炎8例(20.5%)、消化道出血4例(10.3%)、腹泻7例(17.9%)、恶心呕吐5例(12.8%)、管道堵塞4例(10.3%)、导管滑脱移位9例(23.1%)等，见表3。

表1 入院时、营养支持第14天患者营养指标(±s)

表1 入院时、营养支持第14天患者营养指标(±s)

①P＜0.01

组别 例数 TP(g/L)第1天 第14天 t值ALB(g/L)第1天 第14天 t值治疗组 39 58.5±7.2 58.8±6.5 1.01 35.2±5.6 34.0±5.2 0.25对照组 39 58.3±7.4 54.5±5.4 1.85 35.1±5.5 30.2±5.0 3.57①t值 0.01 3.12① 0.01 1.25组别 例数 PA(mg/L)第1天 第14天 t值Hb(g/L)第1天 第14天 t值治疗组 39 285±70.65 283.0±72.53 1.02 112.2±15.5 110.5±17.6 0.19对照组 39 283±74.52 260.9±65.45 3.23① 112.3±14.2 109.7±17.2 0.27 t值 0.01 3.22①0.25 1.45

表2 入院时、住院第14天患者体重、肱三头肌皮褶厚度(±s)

表2 入院时、住院第14天患者体重、肱三头肌皮褶厚度(±s)

①P＜0.01

组别 例数 TSF(mm)第1天 第14天 t值体重(kg)第1天 第14天 t值治疗组 39 15.05±4.80 14.85±4.55 0.15 68.5±21.5 67.2±19.2 0.15对照组 39 15.18±4.72 14.10±4.30 0.24 68.9±22.2 60.5±16.0 3.27①t 0.01 0.21 0.01 3.15①

表32 组不良反应发生率比较［例(%)］

4 讨论

脑干梗死患者因严重的意识障碍和吞咽功能障碍而不能自行进食，为保证营养素以及药物的定时供给，通常使用鼻饲。鼻饲是一种常见的肠内营养方法，和传统的鼻胃管相比，鼻肠管插入位置更深，到达十二指肠，它留置的时间更长，管道的舒适度更好，减轻了患者的痛苦，并且营养液的输注采用恒速恒温，持续性输注，患者能够更好地吸收。

本研究中，对照组发生吸入性肺炎、恶心呕吐、腹泻的比例明显比治疗组高，这是因为脑干梗死患者大多病情危重，胃肠道黏膜存在缺血缺氧致胃肠蠕动减慢，胃肠液分泌减少，输入的营养液易潴留于胃腔内，导致胃腔内压力增高，刺激迷走神经及交感神经末梢，出现呛咳、反流、误吸、恶心呕吐等［3］，而食物反流致上呼吸道后产生误吸，易发生吸入性肺炎。此外食物反流入口腔、上呼吸道后感染口腔、上呼吸道的病原菌，然后部分反流液再次进入消化道，容易发生肠道感染，出现腹泻的症状。此外营养液在胃内潴留以及发生反流等，影响营养物质的吸收，导致部分患者摄入营养素不足，出现体重下降，营养指标下降，不利于患者疾病的康复。由于鼻肠管是进入十二指肠内，营养液直接由小肠吸收，可以避免或减少发生胃潴留以及上述不良反应。有研究报道持续、恒速的滴入营养液也可以有效减少反流、胃潴留、恶心呕吐以及腹泻的发生［4］，同时持续、恒速的滴入营养液，可以中和胃酸，维持消化道正常的PH值，有效减少危重患者应激性溃疡消化道出血的发生［5］。

本研究中，治疗组发生管道堵塞的发生率明显高于对照组，而导管滑脱移位的发生率明显低于对照组。这是因为鼻肠管的管腔小、长度比较长、且呈螺旋状，因此如果冲管不彻底、营养液、药物稀释后的黏度比较大时，更容易发生管腔堵塞。鼻胃管留置的深度比较浅、而且管腔比较粗，患者常有不适的感觉，再加之脑干梗死的患者合并有意识障碍，尤其是谵妄，因此留置鼻胃管发生导管滑脱移位比较高。临床护理此类患者，为了避免或减少管道堵塞、导管滑脱移位要每天对鼻饲管的固定点、固定松紧度进行检查，每次冲管要彻底、勤冲管、尤其是应用含有纤维素、蛋白较高的营养液要增加冲管的次数，缩短冲管周期，尽量避免使用稀释后黏度较高的药物，避免应用酸性药物，因为酸性药物使营养液中的蛋白质凝固导致管腔堵塞［6］。此外对于烦躁的患者，要给予适当的保护性约束，患者体位变换时要首先把鼻饲管预留出来。若患者发生鼻饲管堵塞时，要耐心的用温水冲洗，对于鼻肠管堵塞比较严重者，本研究中应用含有碳酸的饮料冲管有效，值得推荐。

鼻肠管营养支持操作较复杂，但对于脑干梗死导致吞咽功能障碍的患者，需要长期鼻饲，且鼻肠管对于反复出现误吸及胃排空障碍者具有易耐受、有效防止误吸的优点［7］，是一种安全有效的营养支持方法。

［1］ 孙明珠，李卫东.输液泵及输液增温器在肠内营养中的应用及护理［J］. 护士进修杂志，2004，19(10):925.

［2］ 曹爱民.早期肠内营养在结肠癌术后的应用［J］.当代护士:学术版，2009，20(9):42.

［3］ 章小华.不同鼻饲法在脑梗死患者鼻饲中应用分析［J］.中国实用护理杂志，2010，26(8):28.

［4］ 陈丽静，伦丽芳.不同鼻饲法在老年重型颅脑损伤胃肠营养并发症中的比较［J］.中国实用护理杂志，2004，20(4A):8.

［5］ 董春辉，马兰军.卧床高龄鼻饲患者进食体位与吸入性肺炎关系的探讨.中华护理杂志，2001，36(1):21.

［6］ 何晓兰，李晓玲，杨运娥.肠内营养鼻肠管堵塞的原因分析及预防护理［J］. 全科护理，2011，9(7):578.

［7］ Heyland DK，Drover JW，Dhaliwal R，et al.Optimizing the benefitsand minimizing the risks of enteral nutrition in the criticallyill:role of small bowel feeding［J］.JPEN，2002，26(63):S51.