经后路钉棒固定联合抗骨质疏松治疗老年无神经症状性胸腰椎骨折疗效分析

罗德军，戢 勇，吴国勇，陈 云，唐 旭，唐 毅，骆勇刚，张 辉，雷 海，李水燕 (.四川省简阳市人民医院骨科，四川 简阳 64400;.四川省简阳市人民医院消化内科，四川 简阳 64400)

骨质疏松症易导致老年人骨折，所致骨折中以脊柱骨折发病率最高，为髋部骨折的2倍［1］。有报道北京50岁以上妇女脊柱骨折的患病率是15%，而到80岁以后增加至37%［2］。骨质疏松性脊椎骨折是引起疼痛，丧失劳动能力及增加死亡率的最常见原因之一［3］，简阳市人民医院骨科自2009年11月～2011年12月，共收治老年胸腰椎骨折36例，均无神经症状，采用后路椎弓根螺钉内固定联合抗骨质疏松治疗，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:收集2009年11月～2011年12月我科住院治疗的老年无神经症状性胸腰椎骨折38例，其中男12例，女26例;年龄45～71岁，平均55.6岁。受伤至手术时间3～7 d，平均5天。38例患者均符合以下标准:①全部病例经X片、CT、MRI检查证实胸腰椎压缩50%或椎管占位30%以上(其中T11骨折 1例 ，T12骨折11例 ，L1骨折18例，L2骨折8例)且都无神经症状即双下肢的感觉及运动障碍。②所有病例都有跌倒或扭伤、车祸伤等病史，均存在不同程度的腰背部疼痛、翻身痛，受伤腰椎棘突叩压痛，不能站立，只能卧床。③经骨密度仪检查存在不同程度的骨量减少或骨质疏松。

1.2 治疗方法:所有患者均采用全身麻醉，腹部悬空，经后正中切口入路约6～8 cm，显露伤椎及其上下各一椎体的棘突、横突及关节突和椎板，按Weinstein法确定椎弓根螺钉进针点:上关节突外缘垂直线与横突水平分线交点为腰椎入针点，小关节突的下缘与小关节中线交点的外侧3 mm为胸椎进钉点。咬除进钉点的骨脊，开口器开孔后用手锥沿椎弓根轴向进入椎体30～35 mm，用探针探查孔道四壁及底部确定在椎弓根内。置入定位针，经C型臂透视确定定位针的位置及深度无误后，选用长度适宜的椎弓根螺钉，置入椎弓根螺钉，根据术前患者损伤情况，X线片及CT检查所示椎管狭窄大于30%行半椎板切除减压。预弯和安装连接棒，撑开连接棒进行复位，旋紧螺钉，安装横连接，再次C型臂透视见椎体高度基本恢复。所有患者均用手术中咬除的椎板、小关节突、棘突骨块或同种异体骨，咬成米粒状植于横突间、小关节突间和椎弓根钉周围行植骨融合，切口内置负压引流管，术后24～48 h拔除。全部病例均采用鲑鱼降钙素(商品名为密钙息，北京诺华制药生产，50 IU/支)50 IU肌内注射，1次/d连续使用2周，同时口服钙尔奇D 600 mg 1次/d，患者出院则改为鲑鱼降钙素鼻喷剂继续使用;加强护理和功能锻炼防止并发症，术后常规应用抗生素5～7 d，4～6周后胸腰支具保护下扶拐下床活动，逐步进行功能锻炼，坚持佩戴腰部支具3～5个月。定期复查X片、CT片。

图1 ①②为术前腰椎正侧位X线片，示腰1椎体压缩性骨折，③④为行钉棒系统内固定术后X线片，见椎体高度已经基本恢复

图2 ①②为术前胸椎正侧位X线片，示胸12椎体压缩性骨折，多根肋骨骨折，多处椎体横突骨折，③④为行钉棒系统内固定术后X线片，见胸12椎体高度已经基本恢复

图3 ①②为术前胸椎正侧位X线片，示胸12椎体压缩性骨折。③④为行钉棒系统内固定术后X线片，见胸12椎体高度已经基本恢复

2 结果

全部患者术后无医源性脊髓神经损伤，无脑脊液漏，伤口无感染，所有病例手术时间60～130 min，平均102 min。术中出血100～200 ml。38例均获随访，随访时间5～32个月，平均12.5个月。术后1～3个月拍片检查，椎体高度恢复95%以上，内固定无松动、断裂，患者3个月后腰背部疼痛基本消失，术后3～5个月复查骨密度较术前明显的好转。

3 典型病例

3.1 例1:患者女，61岁，因摔伤后腰背部疼痛2 h入院，查体仅腰背部疼痛，双下肢的肌力及运动感觉功能正常，行后路钉棒内固定。

3.2 病例2:患者女，48岁，因高处坠落伤后腰背部疼痛1 h入院，查体腰背部疼痛，双下肢的肌力及运动感觉功能正常，行后路钉棒内固定。

3.3 病例3:患者女，51岁，因高处坠落伤后腰背部疼痛1 h入院，查体腰背部疼痛，双下肢的肌力及运动感觉功能正常，行后路钉棒内固定。

4 讨论

老年人常骨量减低或骨质疏松，极易发生骨折，尤其胸腰椎骨折最常见，其中无神经症状的胸腰椎骨折占整个胸腰椎骨折的33.7%［4］。引起的临床症状主要是腰背疼痛，影响患者的生活质量，严重者瘫痪甚至丧失生活自理能力。常见的并发症有褥疮、尿路感染、肺炎等，有些疾病对于患者来说可能是致命的。Lieberman等的研究表明，死亡率的增高与椎体压缩性骨折呈明显相关［5］。因此如何治疗老年人脊柱骨折已成为公众关心的话题。

4.1 无神经症状性胸腰椎骨折的治疗方式:无神经症状性胸腰椎骨折的主要症状是腰背部疼痛，而疼痛是由于生物力学改变后骨折块发生微动所引起，因此恢复脊柱正常力线是缓解疼痛的关键［6］，治疗有保守治疗和外科治疗，前者包括卧床、止痛、抗骨吸收、激素替代疗法等。一直以来报道微创手术经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)可明显缓解疼痛，缓解率达70% ～90%［7］。Garfin等报道了基于 PVP技术改进的椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasy，PKP)技术［8］，其保留PVP微创脊柱的优势，克服 PVP的缺陷，不仅能够迅速止痛，而且可以明显恢复被压缩椎体的高度。PVP及PKP是目前临床上用得最多的治疗方式，短期止痛效果较好，但较常见的并发症是骨水泥外渗，产生脊髓、神经根压迫症状或热损伤，至椎旁静脉可引起肺栓塞，但其一旦发生，后果严重。而该手术并没有增加脊柱的稳定性。此外Rachelle等最新研究报道使用PVP和保守治疗骨质疏松性脊椎骨折对缓解疼痛无显著性差别，这就对人们是否选择PVP及PKP有了更多的思考［9］。

4.2 后路钉棒内固定的重要性:脊柱胸腰段包括T11～L2节段，由于胸腰段特殊的解剖位置是整个脊柱最易发生损伤的部位，以往认为椎体高度下降不超过椎体高度的1/3，不造成神经损伤和脊髓损伤，可采取卧床休息的保守治疗。而董扬报道289例无神经损伤的胸腰椎爆裂性骨折行非手术治疗，其中55例出现腰痛加重，下肢疼痛麻木活动受限等症状［10］，Siebenga等通过研究也认为手术治疗较非手术治疗效果好［11］。因此对骨折后脊柱不稳或渐进不稳者，应尽早采取手术治疗。因此对胸腰椎骨折椎管占位但无神经损伤患者是否手术一直在学术界存在争论。笔者认为对椎体压缩达50%或椎管变窄大于30%者应手术恢复椎体的高度，解除椎管内突出压迫，预防畸形发展和迟发的神经损伤。38例患者我们均采用后路椎弓根螺钉内固定方法，其优势为:①后路椎弓根内固定手术解剖结构简单、创伤小、出血少，操作容易，不易引起医源性脊髓损伤，这对老年患者来说降低了麻醉和手术风险。②后来钉棒系统固定牢固，属于三维方向，三柱固定。③利用体位及复位器械复位可以良好地达到椎体复位要求，通过后纵韧带的伸展可以使突入椎管内的骨块、椎间盘组织回缩达到间接减压的目的。对术前证实椎管占位大于30%可同时行半椎板切除椎管减压。

4.3 骨质疏松的防治:老年人骨折的一个最大特点是伴随骨质疏松，因此在行手术复位内固定的同时应抗骨质疏松治疗，因为骨质疏松既是骨折和疼痛的主要原因，也会严重影响固定结构的强度，有报道卧床较长时间，其骨丢失的速率最高可达每周1.8%。降钙素是一种由甲状腺和甲状旁腺滤泡旁细胞分泌的多肽激素，具有抑制破骨细胞的功能，在骨损耗及骨形成减少的情况下，降钙素能够显著地减少钙质自骨骼移出，预防骨量丢失并增加骨量。鲑鱼降钙素是目前临床应用较为广泛的降钙素类制剂，研究表明适当地使用鲑鱼降钙素可以降低髋部骨折的发生率［12］，还可以预防骨折患者术后制动引起的急性骨丢失。另一方面，降钙素类药物能明显缓解骨痛，研究发现它对于骨质疏松性骨折或骨骼变形所致慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有减轻疼痛的效果［13］。本组全部患者均取得了良好的止痛效果。

综上所述，经后路椎弓根内固定联合抗骨质疏松治疗老年人胸腰椎骨折可防止后突急畸形及迟发性神经损伤，又可早期下床活动，避免卧床并发症，恢复快，明显提高患者的生活质量，值得推广。

［1］ Builjat G，Perovi D.Treatment of osteoporotic fractures of the spine［J］.Arh Hig Rada Toksikol，2007，58(1):49.

［2］ 徐 苓.骨质疏松症和骨质疏松性骨折［J］.中国中西医结合杂志，1996，16(5):260.

［3］ Bliuc D，Nguyen ND，Milch VE，et al.Mortality risk associated with low－trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women［J］.JAMA，2009，301(5):513.

［4］ 邵擎东，严 旭，李 博，等.无脊髓损伤胸腰椎骨折的治疗选择［J］.中华创伤骨科杂志，2009，11(6):597.

［5］ Lieberman IH，Dudeney S，Reinhardt MK，et al.Initial outcome and efficacy of“kyphoplasty”in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures［J］.Spine，2001，26(14):1631.

［6］ Barr JD，Barr MS，Lemley TJ，et al.Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spine stabilization［J］.Spine，2000，25(8):923.

［7］ Voormolen MH，Lohle PN，Lanpmann LE，et al，Prospective clinical follow－up after percutaneous vertebroplasty in patients with painful ostcoporotic vertebral compression fractures［J］.J Vasc Interv Radiol，2006，17(8):1313.

［8］ Garfin SR，Yuan HA，Reiley MA.New technologies in spine:kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osterporotic compression fracture［J］.Spine，2001，26(14):1511.

［9］ Rachelle Buchbinder，Ph.D.，Richard H.Osborne，Ph.D.，Peter R.Ebeling，M.D，et al.A Randomized Trial of Vertebroplasty for Painful Osteoporotic Vertebral Fractures［J］.N Engl J Med，2009，361(6):557.

［10］ 董 扬，王永刚，王哲军.保守治疗胸腰椎压缩性骨折疗效分析［J］.骨与关节损伤杂志，1999，14(3):185.

［11］ Siebenga J，Leferink VJ，Segers MJ，et al.Treatment of traumatic thoracolumbar spine fractures:a multicenter prospectiver andomized study of operative versus nonsurgical treatment［J］.Spine，2006，31(9):2881.

［12］ Maclaughlin EJ，Sleeper RB，McNatty D，et al.Management of age－related osteoporosis and prevention of associated fractures［J］.Ther Clin Risk Manag，2006，2(3):281.

［13］ Yoshimura M.Analgesic mechanism of calcitonin ［J］.J Bone Miner Metab，2000，18(4):230.