水通道蛋白－2与利尿剂抵抗的心力衰竭相关性研究

周启林，范文茂，唐良秋，吴勤如 (广东省粤北人民医院心血管内科，广东 韶关 512026)

顽固性心力衰竭的发生示心力衰竭(CHF)的终末期阶段，绝大多数患者出现利尿剂抵抗。目前这一机制仍不明确。水钠潴留导致的容量负荷过重示CHF最重要的病理生理改变。水通道蛋白－2(AQP2)是肾脏调节水重吸收的重要因子，在调节机体水平衡中起着重要作用，研究发现慢性心力衰竭患者肾脏AQP2基因表达上调［1］。动物试验和临床研究发现心力衰竭不同时期 AQP2升高差异明显［2－3］。AQP2是否参与了利尿剂抵抗的发生发展，本文通过检测利尿剂抵抗的心力衰竭治疗前后患者尿AQP2的水平值变化及与BNP、EF值的相关性来初步探讨AQP2是否参与了利尿剂抵抗的发生发展。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2010年～2011年间在我院心血管内科的住院患者40例，其中男18例，女22例;年龄52～70岁，平均(61.7±8.2)岁。其中，20例行冠脉造影确诊为冠心病，30例为扩张型心肌病。

1.2 入选标准和排除标准:入选标准 :符合《实用内科学》(第13版)CHF诊断标准［4］:心功能分级按照纽约心脏病学会(NYHA)心功能Ⅳ级;呼吸困难，不能平卧，口唇发绀;颈静脉怒张、肝脏肿大及双下肢水肿;胸片证实心影增大和肺淤血;意识清楚;Bp＞90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa);表现为呼吸困难、尿少(＜20 ml/h)、全身水肿，经检测钠排泄分数＜0.2%时被诊为利尿剂抵抗的CHF患者。钠排泄分数是指尿排泄钠占肾小球利钠负荷的分数。钠排泄分数=［(尿钠×血肌酐)/(血钠x尿肌酐)］×100%。排除标准:意识障碍或心源性休克、心室率＜60次/min、严重心律失常及血流动力学异常、伴有严重感染、水电介质紊乱和肝肾功能严重障碍、意识障碍或心源性休克者除外。

1.3 观察项目:入院后立即测钠排泄分数、左心室舒张器内径值、射血分数、尿AQP2值。所有患者经标准化治疗，持续静脉注射速尿120 mg/d，贝那普利5 mg/d，西地兰0.4 mg/d，拜阿司匹林0.1/d。经治疗后在3 d、7 d后于同一时刻检测患者的钠排泄分数、左心室舒张器内径值，射血分数、尿AQP2值。

1.4 尿液标本收集与检测方法:取空腹首次小便于无菌容器中，混匀后取15 ml，离心1 000 r/min，15 min后取上清液于－20℃保存。用ELLISA测定AQP2(试剂来自北京钮英伦生物技术有限公司)。检测范围 3.1～300 mmol/L，批内差异6.3%，批间差异7.1%。血清Na+、K+、肌酐、尿素氮等实验室指标由我院检验科负责检测，左心室舒张器内径值(LVED)、射血分数由我院彩超室完成。

1.5 统计学方法:数据统计采用SPSS 13.0统计软件。计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组间均数比较用t检验，多组均数采用χ2分析检验，组内变化值以线形相关及多元线形回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗后不同时段AQP2明显下降，钠排泄分数，射血分数与治疗前比较:明显高于治疗前(P＜0.01)，AQP2的变化与钠排泄分数，射血分数负相关(P＜0.05)，与LVEd无相关性(P＞0.05)。

表1 治疗前后不同时段各指标的观测(±s)

表1 治疗前后不同时段各指标的观测(±s)

注:与治疗前比较，①P＜0.01，②P＞0.08

时段 钠排泄分数(%)尿AQP2(mmol/L)LVEd(mm)EF(%)治疗前0.08±0.01 296.8±16.8 63±2.2 35±3.2第三天 0.10±0.03 213.3±15.6 59±1.8 39±1.8第七天 0.25±0.01①188.2±25.3① 56±3.4② 54±2.4①

表2 各实验指标治疗前后的变化值进行相关性分析得r值

3 讨论

在慢性心力衰竭患者，近25%～30%的心衰患者会发生利尿剂抵抗。尤其在中度或重度心衰患者，利尿剂抵抗的发生率更高。利尿剂抵抗与慢性心衰患者的总病死率以及因猝死或泵衰竭导致的死亡有独立相关性，研究顽固性心衰的病理生理机制对于有效治疗有着重要意义。

水钠潴留导致的容量负荷加重是慢性心力衰竭最重要的病理生理改变之一。AQP2是肾脏调节水重吸收的重要分子，在调节机体水平衡中起着重要作用。研究发现［5－6］CHF患者尿AQP2水平明显升高，且与心功能分级正相关。肾脏AQP2基因mRNA和蛋白质的表达在充血性心力衰竭动物明显增强［7］，表明AQP2在心力衰竭的发生发展中其着重要作用。临床研究发现，米力农联合多巴胺可以显著改善顽固性心衰患者的症状。但未能观察到AQP2的上述药物治疗前后的研究［8］。

在本文的研究中，通过对顽固性心力衰竭患者使用大剂量利尿剂治疗，观察治疗前后尿AQP2的水平值，发现随着治疗时间的延长，患者病情明显好转，AQP2也明显下降，且治疗时间越长，AQP2下降越显著(P＜0.01)，表明AQP2的下降可作为病情好转的参考治疗。在AQP2下降后，肾脏排钠能力明显增强，左心室射血分数也显著提高，其与AQP2显著负相关(P＜0.05)。但是左心室舒张内径无明显变化，这可能与患者心脏扩大不可逆转有关，AQP2的下降对于左室射血分数的提高可能与减轻心肌细胞水肿，增加肾脏排钠，减少水钠潴留有关。

研究发现，AQP2与心力衰竭严重程度的相关性高，可能参与了顽固性心衰的利尿剂抵抗，有可能成为判断心衰及其严重程度的新的生物学指标。

［1］ Ishikaw S.Urinary excretion of aquaporin－2 in pathological states of water metabolism［J］.Ann Med，2000，32(2):90.

［2］ 殷晓艳，许顶立，邓英姿，等.心肌梗死致心力衰竭大鼠模型不同时期尿液水通道蛋白AQP2的改变［J］.中国病理生理杂志.2000，16(8):690.

［3］ 卢武生，许顶立，孟素荣，等.充血性心力衰竭患者尿液水通道蛋白－2的临床检测［J］.心脏杂志，2003，15(3):239.

［4］ 陈灏珠，林果为.实用内科学［M］.第13版.北京:人民卫生出版社，2009:1363－1381.

［5］ 杨 明.充血性心力衰竭患者尿水通道蛋白2的变化［J］. 江苏医药，2008，34(10):993.

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［8］ 杨 凯，巨光耀.米力农联用多巴胺治疗顽固性心力衰竭疗效观察［J］.吉林医学，2010，31(29):5084.