改良非脱垂子宫阴式全切除术204例临床应用

郭永莉，江俊山，段小琼 (四川省宜宾县人民医院，四川 宜宾 644600)

子宫切除是妇科常见的手术，主要术式分为经腹全子宫切除术(ATH)、阴式子宫全切术(VTH)、腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)及腹腔镜子宫切除术(TLH)。ATH是传统术式，为妇科医师所熟悉，其视野大，暴露好，适用于所有子宫切除，但具有干扰肠道功能、术后疼痛、恢复慢、体表瘢痕、切口感染、脂肪液化等缺点［1］。VTH具有微创特点，并且不需要复杂的手术设备，以往多局限用于脱垂子宫;近年来逐渐被运用于非脱垂性全子宫切除，并取得较好的临床效果［2－3］;国内多家医院开展并进行阴式子宫切除术的术式改良［4］，我院根据实际情况，从2008年6月开始引进非脱垂子宫阴式全切除术此技术，共实施约204例手术，并不断改进和创新，深受患者欢迎，取得了明显成效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:研究对象选自我院2008年5月～2012年2月204例非脱垂子宫或宫颈良性病变需要行子宫全切除的患者;分别行经阴道子宫全切和经腹子宫全切各40例。常规腹式子宫切除术40例为对照组，年龄34～68岁，平均43岁;其中子宫肌瘤例36例，腺肌症例4例。经阴道子宫全切组(试验组)患者年龄35～65岁，平均42岁;查体提示子宫≤14孕周者，阴道条件好，牵拉宫颈时子宫活动度良好，无附件疾病，无腹腔手术史，术前估计患者无腹腔粘连;无手术禁忌证。其中子宫平滑肌瘤153例，功能性子宫出血12例，子宫腺肌病29例，宫颈非典型增生8例，子宫内膜非典型增生2例。诊断标准采用魏丽惠等主编的《妇产科与计划生育诊疗常规》［1］。两组病例的选择差异无统计学意义;均无盆腔手术史;术前均常规妇科检查、B超、宫颈液基细胞学及内膜诊刮术排除子宫的恶性病变。术后疼痛按李仲廉主编的《妇产科麻醉学》行为疼痛测定法测定［2］。

1.2 非脱垂子宫阴式子宫全切除手术禁忌证:①子宫体积＞14孕周;②子宫恶性肿瘤、宫颈肿瘤、阔韧带肌瘤;③合并有盆腔子宫内膜异位症或严重的盆腔粘连，子宫活动度受限，有可能伤及盆腔脏器者［5］。④骨盆狭窄及阴道弹性差;⑤术者技能不熟练。

1.3 方法

1.3.1 术前准备:患者术前1天用2%的双氧水及碘伏冲洗阴道2次，灌肠2次。术中体位:膀胱截石位，要求头低臀高位，臀部边缘离手术台边缘10 cm左右。麻醉:一般行腰硬联合麻醉(CSEA)或者全身麻醉，麻醉平面要求上至胸8下至骶神经平面。

1.3.2 手术步骤:①会阴、阴道消毒，铺无菌巾，用金属尿管导尿，暴露并牵引宫颈。②水压分离:在子宫颈与膀胱间隙、子宫颈与阴道后壁间隙注射3%的垂体后叶素盐水100 ml或加缩宫素(高血压者加缩宫素)进行水压分离。③切开阴道前后壁及分离间隙:在距离阴道前壁膀胱沟上约0.5 cm处横行切开阴道前壁向外后侧延伸至形成环状，钝性加锐性分离膀胱与子宫颈韧带向上推进与撑开相结合至膀胱子宫腹膜反折处，横行剪开腹膜。使用同样的方法分离后壁。④处理子宫主、骶韧带:两把止血钳紧贴子宫颈下滑钳夹右侧子宫主、骶韧带并切断。外侧残端7号丝线缝扎两次。⑤处理子宫血管:两把大弯止血钳紧贴子宫体颈部向子宫血管下滑钳夹切断，外侧残端7号丝线缝扎两次。⑥处理子宫圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带:两把大弯止血钳紧贴子宫体下滑钳夹子宫圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带并切断，外侧残端7号丝线缝扎两次。同法处理对侧组织。若子宫较大，则钳住宫颈两侧，自宫颈开始将子宫行对半、分解切割(碎解)，或用将肌瘤剜出(去核)等三种方法，将子宫缩小后再处理附件处各韧带［6］。⑦处理阴道残端及腹膜:将前后腹膜及阴道残端四层一次全层连续扣锁缝合。于阴道顶端正中置放血浆引流管一根。⑧安置保留尿管尿无异常后，阴道内置碘伏沙卷24 h后取出。

1.3.3 术后的护理:术后6 h翻身活动，术后12 h进食，术后24 h取血浆引流管、导尿管。

2 结果

2.1 手术时间:手术时间30～90 min，平均手术时间(50±20)min。术中出血量:50 ～300 ml，平均(130 ±50)ml。术后24～48 h肛门自动排气，自行排尿;术后24 h均可以下床活动。204例中无一例盆腔脏器损伤，术后无近期残端出血、血肿发生;住院时间5～6 d。

2.2 随访:对我院开展非脱垂子宫阴式子宫全切除术204例患者，术后2个月和3个月进行了回访，方式主要以患者来院检查为主，实际回访的180例，其中有1例患者感觉术后大便不如以前通畅，1例结扎骶主韧带的丝线有突出阴道顶端考虑排异反应，2例阴道残端肉芽组织增生;伤口的愈合均良好愈合，无阴道壁脱垂现象，无性生活明显不适现象。

表1 非脱垂子宫阴式子宫全切术改进前后与传统经腹子宫全切除术术中术后的情况对比表

3 讨论

非脱垂子宫阴式子宫切除手术的优点主要是微创，腹部无切口，外观无手术瘢痕，手术过程简化，省去了开、关腹的时间。在距离阴道前壁膀胱沟上约0.5 cm处横行切开阴道前后壁，分离间隙容易，且减少出血;宫颈膀胱韧带与子宫骶、主韧带一并钳夹，圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带也一并钳夹，手术时间缩短［6］;相较于经腹子宫全切平均可以缩短手术时间近20 min;缝合阴道残端采用了前后腹膜反折、阴道前后壁四层一次缝合，减少了彼此之间的空隙，可达到减少出血。

其手术过程的简化、手术时间的缩短，术中出血减少，术中手术及麻醉风险明显降低，腹盆腔脏器干扰少，肠蠕动快，肛门排气早;腹部无切口，无腹部切口感染，可降低术后病率，术后疼痛轻，早下床活动，早进食，提高了患者的生活质量。同时住院天数减少，节约医疗费用，患者的接受程度高，应用前景广。

注意的是:切开阴道前后壁在距离阴道前壁膀胱沟上约0.5 cm处横行切开，分离间隙容易，且减少出血;子宫体积较大时，结扎子宫动脉是进行减小子宫体积的先决条件，且结扎要完全。深部操作需凭手指指导进行，每次需双钳钳夹，以防第一次缝扎时组织滑脱，每次缝扎后并加固。对半、去核、碎解三种方法的单独或联合应用可以缩小子宫体积，使非脱垂大子宫阴式子宫切除得以成功。一个熟练的阴道手术医师，应具备进行各种不同体积子宫去核或碎解的能力，这对非脱垂子宫阴式子宫全切的顺利进行非常重要［7］。缝合阴道残端采用了前后腹膜反折、阴道前后壁四层一次缝合，减少了彼此之间的空隙，可达到减少出血。

综上所述，非脱垂子宫阴式子宫全切除术手术方式的创新应用，顺应了世界微创手术的潮流，手术过程简化、省去了开、关腹的时间、住院天数少、术后镇痛率、术后病率及术后腹胀率均较低;腹部无切口，外观无手术瘢痕，扩大了非脱垂子宫阴式子宫全切的适应证，尤其对伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血压等内科合并症不能耐受开腹手术者，更是一种理想的术式;减少了手术创伤，提高患者生活质量［8－9］。随着社会经济的发展及人们生活质量的提高，适宜在各级医院开展，尤其是基层非常的适用;但在选择术式时应综合考虑手术禁忌证、术者技能、经验等，以保证手术的顺利进行。因此，非脱垂子宫阴式全子宫切除术安全可行，具有广阔的应用前景。

［1］ 展爱华.腹腔镜子宫切除99例临床分析［J］.实用全科医学，2005，3(5):415.

［2］ 宋 磊，李秀丽，赵恩锋，等.应用经阴道切除子宫及附件的临床分析［J］.解放军医学杂志，2004，29(10):913.

［3］ 靳卫国，王红英，刘 薇，等.经阴道卵巢良性肿瘤切除30例临床研究［J］.中国现代手术学杂志，2004，8(1):13.

［4］ 柳晓春，郭晓玲，谢庆煌.新式非脱垂子宫经阴道切除术［J］. 中华妇产科杂志，2000，35(3):186.

［5］ 汪桂兰，陈 颖，史玉林，等.阴式子宫全切术158例分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2005，21(7):448.

［6］ 林 琼，曾荔萍，李素洁.非脱垂子宫经阴道和经腹部切除术对比分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2004，20(7):410.

［7］ 谢庆煌，柳晓春.非脱垂子宫阴式子宫全切除术的适应证和禁忌证探讨［J］.中华妇产科杂志，2005，40:444.

［8］ 魏丽惠，吴连方，吴明辉.妇产科与计划生育诊疗常规［J］.北京:中国协和医科大学出版社，2002，59:98.

［9］ 李仲廉，邓乃封.妇产科麻醉学［M］.天津:天津科学技术出版社，2001:174.