神经外科颅脑术后并发手术部位感染患者抗菌药物的应用分析

唐朝芳 毛素芳

四川隆昌县人民医院 1)神经外科 2)药剂科 隆昌 642150



神经外科颅脑术后并发手术部位感染患者抗菌药物的应用分析

唐朝芳1)毛素芳2)

四川隆昌县人民医院 1)神经外科 2)药剂科 隆昌 642150

目的 探讨我院神经外科患者颅脑术后并发手术部位感染的抗菌药物应用情况。方法 选取2001-01-2012-10我院神经外科患者颅脑术后并发手术部位感染的病例128例，分析其抗菌药物的应用情况。结果 抗菌药物的使用共涉及11类16种。联合用药方案15种，其中二联方案13种，涉及15种抗菌药物。结论 我院神经外科患者颅脑术后并发手术部位感染的抗菌药物应用存在诸多不合理现象，应提出针对性的解决方案，以促进药物的合理应用。

颅脑手术；手术部位感染；抗菌药物；合理应用

手术部位感染(SSI)是指围手术期(个别情况发生在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染(如切口感染、脑脓肿等)，约占全部医院感染的15%，占外科医院感染的35%～40%[1]。手术部位感染是颅脑术后并发症之一，包括术后切口感染、细菌性脑膜炎、硬脑膜外积液、脑脓肿、无菌性脑膜炎等[2]，延长住院时间，增加医疗支出，增加致残率，严重者可导致死亡。因此，发现危险因素并及时进行干预，合理应用抗菌药物是防治颅脑术后手术部位感染的关键。本文采用回顾性方法调查我院颅脑术后发生手术部位感染患者128例的临床资料，分析和总结抗菌药物的应用情况，以促进神经外科抗菌药物的合理应用。

1 资料与方法

1.1 病例选择 从病案室微机调取我院2001-01—2012-10颅脑手术病历4 276份，选取发生手术部位感染128例，男76例，女52例；年龄23～86岁；平均住院时间19.4 d。9例为切口感染，其余119例为颅脑腔隙感染。116例患者接受手术部位分泌物和脑脊液细菌培养和药物敏感试验。

1.2 方法 对发生手术部位感染患者所使用抗菌药物的名称、剂型、剂量、用药途径、联合用药情况及疗程等进行统计分析。

2 结果

2.1 预防用药情况 所有患者术前均无感染，术前或术中均应用抗菌药物预防感染。其中使用克林霉素磷酸酯8例，阿洛西林钠8例，头孢曲松19例，哌拉西林舒巴坦12例，哌拉西林他唑巴坦19例，阿莫西林舒巴坦钠10例，阿莫西林克拉维酸4例，头孢哌酮他唑巴坦38例，左氧氟沙星20例。

2.2 感染率 共行颅脑手术病例4276例，发生手术部位感染128例，手术部位感染率2.99%(128/4276)。其中切口感染9例，器官腔隙感染119例。

2.3 抗菌药物的使用概况 128例并发手术部位感染的患者全部接受抗菌药物治疗，共涉及11类16种，均为静脉用药，所有患者均接受 2 种或2种以上药物联合治疗或在治疗中更换药物。平均用药时间10.2 d。根据各种药物的实际使用例数和总例数计算总使用率，排名前5位的分别是头孢哌酮他唑巴坦、左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦(复方)及阿洛西林，这5种药物的使用占全部用药的89.1%。见表1。

2.4 联合用药情况 128 例患者均联合用药，其中2 种抗菌药物联用者103 例(80.47%)，25例患者采用三种抗菌药物联合用药。以青霉素类与喹诺酮类、头孢菌素类与喹诺酮类药物、青霉素类与氨基糖苷类、头孢菌素类与氨基糖苷类联合应用居多。见表2。

2.5 手术部位分泌物及脑脊液细菌培养及药物敏感试验 128 例患者中住院时间>7 d 121例，其中 116例接受手术部位分泌物及脑脊液细菌培养及药物敏感试验。结果表明，致病菌以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌及鲍曼不动杆菌居多，其他还有木糖葡萄球菌、金黄色葡萄球菌等。

表1 抗菌药物的使用情况

注：总使用率=用药病例数/总用药病例数×100%

表2 抗菌药物的联合应用情况

2.6 疗效 128 例患者中17例临床死亡，13例自动出院，37例好转，61例治愈，总有效率76.56%，病死率13.28%。

3 讨论

通过对我院神经外科患者颅脑术后合并手术部位感染患者的诊治情况分析，发现其抗菌药物的使用主要存在以下几个方面问题。

3.1 围手术期预防用药不合理

3.1.1 预防用药针对性不强： 颅脑手术部位感染主要致病菌为G+菌，其次为G-杆菌，也有多种细菌引起的混合感染，预防用药应用主要针对G+菌的第一代头孢菌素。本文所有患者未使用头孢唑林。使用克林霉素磷酸酯8例中3例无青霉素或头孢菌素类药物过敏史描述。阿洛西林钠、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林舒巴坦钠、头孢哌酮他唑巴坦等均不宜用于清洁手术部位感染的预防。

3.1.2 预防用药时间过长：清洁手术预防用药时间不超过24 h，卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》推荐外科预防用药不超过3 d[3]。但本组所有患者预防用药均超过3 d，平均预防用药时间5.7 d。

3.2 感染初始经验性抗菌治疗针对性不强 细菌培养及药物敏感试验结果表明，我院神经外科患者颅脑术后发生手术部位感染主要系革兰阴性(G-)菌所致，尤以克雷伯菌及大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等多见。术后患者由于经受了手术创伤，免疫功能大为削弱，因此感染 G-甚至真菌的可能性更大[4]。因此，神经外科患者颅脑术后发生手术部位感染的初始经验性治疗应主要针对G-菌，兼顾革兰阳性(G+)菌。可选用哌拉西林或第2代、第3代头孢菌素，最好与氨基糖苷类药物联用，也可选用喹诺酮类药物，如左氧氟沙星，但不宜选用高度耐药的环丙沙星。本组资料中24例患者首选阿奇霉素，阿奇霉素主要抗G+菌，一般不作为感染的首选经验性治疗。

3.3 抗菌药物的调整依据不充分 本文调查发现，我院神经外科患者颅脑术后发生手术部位感染患者的抗菌药物调整非常凌乱，如头孢曲松调整为头孢哌酮他唑巴坦+阿奇霉素，哌拉西林他唑巴坦+甲硝唑调整为头孢哌酮他唑巴坦+左氧氟沙星等。抗菌药物的调整应在病原明确或依据抗菌药物的疗效至少48 h后进行。我们有意将住院时间>7 d的病例筛选出来，其中95.87%的患者进行标本细菌培养和药敏试验，但其中34%的患者却没有依据药敏试验结果调整抗菌药物的治疗，药物的选择有些随心所欲，始终是经验性尝试性治疗，疗效当然较差。标本培养结果对于指导抗菌药物的使用很有意义，曾有1例高血压并发出血性脑卒中患者在开颅颅内血肿清除术后发生颅内感染，持续高热，脑脊液阴性，切口分泌物培养为克雷伯菌感染，药敏试验显示对阿莫西林-克拉维酸中介，对哌拉西林及头孢吡肟耐药，对哌拉西林-他唑巴坦及亚胺培南敏感。因亚胺培南-西司他汀不仅价格昂贵，且易造成二重感染，因此我们将该患者的用药方案由阿洛西林调整为阿莫西林-舒巴坦，1次/8 h， 3.0 g/次，同时联合使用左氧氟沙星，q 12 h，0.3 g/次静滴，2 d后患者体温恢复正常，2周后停药，患者治愈。

3.4 抗菌药物的联合应用不合理 我们调查发现，神经外科患者抗菌药物联合应用存在一些不合理情况，如青霉素类+头孢菌素类药物联用。抗菌药物的联合应用应选用不同类别、不同作用机制的药物联合，这样才能在抗菌谱的覆盖方面产生互补的效果，同时避免增加不良反应[5]。

颅脑手术部位感染对手术患者非常危险，改善手术条件和措施，规范术前、术中预防用抗菌药物及术后抗菌药物合理使用对降低术后风险至关重要。Yu等Meta分析结果显示，对无引流的颅脑清洁手术预防用抗菌药物可使手术部位感染发生率有由7.24%下降到0.904%，绝对危险性下降6.33倍。这些研究都主张在术后24 h内停药，只需要保证抗菌药物的浓度在术中都能维持有效的杀菌浓度，而并不过多考虑药物是否具有良好的血脑屏障穿透性。卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》推荐外科预防用药不超过3 d。但本资料中所有患者预防用药均>3 d，不仅增加患者的医疗支出，还易诱导细菌产生耐药性。如滥用头孢菌素与超广谱β内酰胺酶(ESBL)、甲氧西林耐药金葡菌(MASA)、万古霉素耐药肠球菌的产生有明确的相关性[6]，这已经是微生物专家及感染性疾病专家的共识。

3.5 对策 (1)充分利用药物敏感试验结果：本病区既往的细菌培养及药敏试验结果会提供有关本病区最可能的致病菌信息，在初始的经验性抗感染治疗中应根据本病区既往的药敏监测资料针对性选择抗菌药物。同时，对每个患者应及时进行病原菌检测及药敏试验，根据患者的临床疗效及药敏试验结果合理调整抗菌药物的用药方案。(2)准确评估患者的临床特征：患者的伴发疾病，如糖尿病、低蛋白血症等，免疫状态、病情严重程度均会影响治疗方案的制定,因而对患者的上述临床特征应进行全面而正确的评估，合理选择抗菌药物，并坚持规范用药，以尽力提高抗感染治疗的有效性。医院应切实加强对临床药学工作的支持，创造合理用药氛围，开展与实践需求紧密结合的临床药学研究工作，切实解决临床实际问题。临床药师应积极深入地投入临床工作，协助临床医师制定合理的用药方案，及时发现临床不合理的用药信息，定期进行总结和分析，并组织合理用药业务学习，为临床医师提供全面的药物信息，并开展科学的药学监护工作，正确评价药物疗效，减少药物不良反应的发生，提高临床医师规范用药、合理用药的水平。

[1] 谭毓铨, 黎沾良. 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅱ[J].中华外科杂志, 2003, 41(7): 552.

[2] 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组. 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见Ⅻ——神经外科感染的防治[J]. 中华外科杂志, 2004, 42(13): 823-825.

[3] 金大鹏.北京地区医疗机构抗菌药物临床应用指南[M].上海：第二军医大学出版社，2007:6.

[4] 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组. 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见ⅩⅪ[J].中华外科杂志，2005,43(17)：1 158-1 160.

[5] 王睿.临床抗感染药物治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2006:322.

[6] 王睿.临床抗感染药物治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2006:82-84.

(收稿2013-08-06)

Analysis about the application of antibacterials in patients with neurosurgical site infection after craniotomy

TangChaofang*,MaoSufang

*DepartmentofNeurosurgery，thePeople'sHospitaofLong-changCounty,Neijiang642150,China

Objective To investigate the application of antibacterials in patients with neurosurgical site infection after craniotomy. Methods 128 patients with neurosurgical site infection after craniotomy from 2001 Janeury to 2012 October were selected and the application of antibacterials in these patients were analyzed. Results The kinds of antibacterials involved in our investigation were altogether 11 sorts and 16 species ,the kinds of antibacterials related to drug combination were 15 species , of which two drugs combination were 13 species, involving 15 antibiotics. Conclusion The application of antibacterials in patients with neurosurgical site infection after craniotomy of our hospital is not reasonable enough. Proposals should be made to promote the reasonable application of antibacterials.

Craniotomy; Neurosurgical site infection; Antibacterials; Reasonable application

R651.1+1

A

1673-5110(2014)02-0016-03