颅内静脉窦血栓形成20例临床分析

古祺 毛悦时

(复旦大学附属中山医院神经内科，上海 200032)

颅内静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis, CVST)的年发病率约为5/100万，占卒中年发病率的5%～10%[1]。70%以上的CVST患者小于50岁[2]。CVST的病因复杂，临床表现不典型，容易误诊、漏诊，病死率达4.39%[3]。CVST的诊断基于临床表现、实验室检查和影像学特征，其治疗手段包括抗凝、血管内溶栓或取栓以及对症治疗如脱水、抗癫痫、抗感染、去骨瓣减压术等。早期诊断、早期治疗可以明显改善CVST患者的预后。本研究回顾分析了我院20例CVST患者的诊治经过，以加深对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年5月—2014年4月复旦大学附属中山医院神经内科收治的20例CVST患者，其中男性11例，女性9例；发病年龄19～60岁，平均发病年龄(38.65±11.12)岁。所有受试者签署知情同意书。

1.2 方法 回顾20例患者的临床诊治过程，收集其住院期间及门诊随访期间的病史资料、实验室检查和影像学检查结果，主要实验室检查包括血常规、D-二聚体、脑脊液检查，影像学检查包括头颅CT平扫、MRI平扫或平扫+增强、低场强磁共振静脉血管成像(magnetic resonance renography, MRV)、数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)。

2 结 果

2.1 病因 20例CVST患者的发病危险因素包括：(1)感染性因素2例，其中1例鼻窦炎、1例脑脊液囊虫抗体阳性；(2)非感染性因素8例，其中1例产褥期受凉、1例剖宫产后2个月伴下肢丹毒感染、1例有口服避孕药史、1例为恶性肿瘤高凝状态、1例胆脂瘤术后、1例肺癌术后、1例免疫异常，另1例有既往肺栓塞及下腔静脉血栓形成史(考虑血液高凝状态，但未能明确原因)；(3)不明原因10例。

2.2 临床表现 20例患者的发病形式不一，急性起病(<1周)11例，亚急性起病(1周～1个月)3例，慢性起病(>1个月)6例。20例患者的临床表现多样，首发症状为头痛者17例(85%)，多表现为持续性胀痛、爆裂样疼痛，也有阵发性刺痛、闷胀隐痛，头痛伴恶心呕吐10例、伴颈部僵硬酸痛2例、伴头晕1例、伴眼痛1例、伴发热1例；首发症状为视物模糊2例；首发症状为头晕1例。病程中逐渐出现的症状有：视力障碍8例(其中6例为视物模糊或视力下降)，复视4例，黑朦3例，视野缺损2例；肢体乏力麻木10例，其中单纯乏力5例、乏力伴麻木5例；癫痫发作6例；言语含糊3例；头晕2例；意识模糊及病死2例；记忆力减退2例；眼球运动障碍、情绪障碍、命名性失语、耳鸣、听力下降各1例。体征较不典型，查体阴性者7例，脑膜刺激征阳性7例，眼底检查视乳头水肿9例，伴出血点3例；其余如肌力减弱、腱反射改变、病理征阳性、视力减退、共济差等阳性体征均可见。

2.3 辅助检查

2.3.1 实验室检查 20例患者中，血常规检查结果正常者12例，红细胞升高1例，白细胞升高5例，血小板升高2例，缺铁性贫血1例。13例行D-二聚体检查，其中6例首次测值升高；2例首次测值正常，但反复随访测值升高；3例患者每例仅有1次测值，均为正常；2例反复检测，均正常。11例行易栓因素筛查，9例蛋白C、蛋白S及抗凝血酶Ⅲ活性正常，另2例抗心磷脂抗体升高。

18例患者行腰椎穿刺检查(另2例拒绝)，脑脊液(cerebrospinal fluid, CSF)初始压力正常(≤180 mmH2O)者3例，180～300 mmH2O者6例，≥300 mmH2O者9例；此外，CSF蛋白含量增加7例，红细胞含量增加5例，病原学检查囊虫抗体阳性1例。

2.3.2 影像学检查 20例均行MRI及MRV检查，其中14例(70%)患者的MRI平扫+增强扫描图像表现异常(图1)。直接征象：静脉窦区流空影消失且出现异常信号者5例(图1A)；间接征象：出现出血灶、缺血灶或蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)者6例(图1B)，硬膜下积液2例，脑内异常弥漫强化灶、幕下脑实质肿胀伴幕上脑室轻度扩张1例，右侧脑室旁异常信号(胶质增生可能大)1例，轻度脑白质变性、腔隙性梗塞灶2例。

MRV(图2)可见静脉窦内条片状充盈缺损，局部管腔狭窄、变细、显示欠清晰或不显示，杂乱迂曲的侧枝小血管形成；脑内静脉血管紊乱，部分扩张。

17例患者行头颅CT平扫(图3～4)，其中11例表现异常。直接征象：静脉窦区高密度7例；间接征象：脑叶出血4例，硬膜下出血/积液2例，SAH1例；脑叶局灶性低密度影3例，幕上脑室轻度增宽及小脑半球旁片状略高密度影各1例。

3例行DSA检查，结果分别如下：1例右侧横窦不能显示，矢状窦后部显示欠佳、局部毛糙；1例椎动脉造影静脉期见双侧横窦及乙状窦管壁明显毛糙，血流较缓慢；颈内动脉造影静脉期见前1/3矢状窦显影可，中1/3显示不良并见明显的造影剂淤滞以及皮层静脉扩张，后1/3矢状窦在后循环造影时显示；1例左侧颈内动脉造影未见矢状窦显影，血液经中央静脉及其他皮层静脉回流至海绵窦；右侧颈内动脉造影在末期可见直窦显影；双侧椎动脉造影可见矢状窦后1/3显影。DSA与MRV显示静脉窦充盈缺损的部位基本相同，但DSA显示皮层静脉扩张更清晰，且可显示血流来源、方向、速度、管壁是否光滑、造影剂淤滞等。

19例患者的MRV或DSA检查结果显示(去除1例无效数据)，累及2个或2个以上静脉窦15例(78.9%)，累及上矢状窦9例，下矢状窦3例，橫窦15例，乙状窦14例，直窦4例，窦汇4例，颈内静脉2例，大脑大静脉1例。20例患者中，脑实质损伤8例(40%)，其中单纯出血灶2例，单纯缺血灶2例，出血伴缺血灶2例，脑实质肿胀、弥漫强化1例，脑室旁异常信号、胶质增生可能1例，SAH3例，硬膜下出血、积液2例；脑实质未损伤12例(60%)。

6例行脑电图检查，2例异常，4例正常。

图1AMRI直接征象：上矢状窦及窦汇血栓，T1WI等信号(1Aa)、T2WI低信号(1Ab)，增强后静脉窦内呈充盈缺损改变(1Ac、1Ad)

图1BMRI间接征象：右侧颞叶及额顶叶出血性病变，左顶叶缺血性改变；右侧颞叶脑沟回肿胀且信号异常。T1WI(图1Ba、图1Bc)，T2WI(图1Bb、图1Bd)

图2MRV图像：双侧橫窦血栓(2A)；橫窦、上矢状窦血栓(2B)；左侧橫窦血栓(2C)

2.4 治疗及效果 20例患者均给予甘露醇降颅压，应用低分子肝素7～14 d后用华法林抗凝；部分患者用甘油果糖、利尿剂(呋塞米、螺内酯或氢氯噻嗪等)或白蛋白辅助脱水，醋甲唑胺/乙酰唑胺抑制脑脊液分泌，行抗癫痫、抗感染、缓解头痛、止吐、降眼压等对症治疗。

20例患者中，治疗有效(症状完全消失/缓解)17例(85%)，无效3例(包括症状无变化1例，病死2例)。2例病死的患者中，1例为恶性肿瘤伴高凝状态继发弥散性血管内凝血，1例为产后2个月合并下肢丹毒感染；2例患者均死于颅内高压引起的脑疝形成。出院前，9例患者再次行腰椎穿刺检查，CSF压力均较首次测值下降，其中2例降至正常范围；12例患者复查头颅MRV，其中8例较前好转但未恢复正常，4例变化不明显。

图3CT直接征象：右侧枕部颅板下条片状高密度影(3A)；窦汇处局部密度增高(3B)；上矢状窦高密度影治疗前(3Ca)，治疗后(3Cb)

图4CT间接征象：左颞顶叶出血性梗死(4A)和右顶叶梗死(4B)同时存在

3 讨 论

3.1 病因 CVST的常见病因包括凝血功能异常、口服避孕药、孕期或产褥期、恶性肿瘤、头部外伤等非感染性因素以及败血症、头面部化脓性感染等感染性因素。近年来，高同型半胱氨酸血症也被认为是CVST的一个独立危险因素[4]。

3.2 临床诊断 CVST的诊断通常基于临床表现、实验室检查和影像学特征。

3.2.1 临床表现 根据病因，CVST的临床表现可分为两类：一类与静脉回流受阻引起的颅高压有关，表现为头痛、呕吐、视乳头水肿、复视等；另一类与静脉性缺血、梗死或出血引起局灶性脑损伤有关，表现为癫痫、失语、肢体感觉运动障碍、偏盲、皮层功能异常或精神异常。头痛、肢体感觉运动障碍、癫痫的发生率分别为89%～90%、50%、35%～40%[2, 4]。值得注意的是，孤立性头痛可见于25%的CVST患者[2]；本组患者中孤立性头痛2例，孤立性视乳头水肿1例，孤立性头晕1例。CVST的症状不同于其他脑血管病的特点有：(1)头痛和癫痫多见；(2)症状常缓慢进展；(3)常有双侧大脑半球受累的症状，在直窦、大脑大静脉等深静脉系统或上矢状窦血栓形成时尤为明显。

3.2.2 实验室检查 对可疑CVST患者进行常规血液检查的意义在于筛查潜在高凝状态、感染或炎性反应。本研究中发现白细胞升高5例，提示感染；抗心磷脂抗体升高2例，提示血液高凝状态。D-二聚体检查对CVST的敏感性高，但特异性差，因此当临床CVST可能性较低时，D-二聚体阴性可作为其(CVST)有效的排除指标。文献[5]指出，D-二聚体检查CVST的假阳性率为9%，假阴性率为24%。本研究中，13例患者行D-二聚体检查，6例首次检查未见升高，2例随访检查升高，提示需将D-二聚体检查与临床表现和其他检查手段相结合来评估病情，并随访检查D-二聚体，警惕假阴性误导临床判断。CSF初压高是CVST诊断的一个线索；而CSF细胞数和蛋白轻度升高对CVST无诊断意义，仅用于辅助排除颅内感染。本研究中18例行腰椎穿刺检查，其中15例的CSF初压高于正常，对CVST的诊断有提示作用；CSF病原学检查发现囊虫抗体阳性1例，对明确CVST发病因素有重要帮助。

3.2.3 影像学表现 CT平扫为CVST患者首选的影像学检查，仅约30%的CVST患者有异常CT表现，CT检查CVST的敏感性较MRI差[2]。CT和MRI上，CVST的直接征象均为在静脉窦区出现血栓信号。CT检查显示，第1～2周血栓高密度，这可能与血栓中纤维机化组织及钙盐沉积有关，之后逐渐为等密度或低密度。MRI检查显示，急性期(1周内)血栓内主要含脱氧血红蛋白，呈T1等信号，T2低信号；亚急性期(1～2周)血栓内高铁血红蛋白增多，呈T1高信号，T2高信号；慢性期( 2 周后)呈T1等信号，T2WI 等信号或高信号。CT和MRI上，CVST的间接征象均为继发脑实质改变，如脑叶出血(intracerebral hemorrhage，ICH)、脑梗死、SAH、脑水肿等。研究[2]报道，约1/3的CVST患者继发ICH，0.5%～0.8%的CVST患者继发SAH。CVST继发脑实质改变的原因可能为：(1)静脉阻塞引起静脉性梗死、局部脑水肿、缺血性神经元损伤甚至出血；(2)静脉窦阻塞引起静脉回流障碍，静脉压升高，继发血-脑屏障破坏及有效循环血量减少，引起代谢性脑水肿及继发损伤。MRI联合MRV对于急性、亚急性、慢性CVST均是最敏感的检测方法；当应用MRV仍不能明确诊断时，可以考虑行DSA检查，同时可以行血管内溶栓治疗。本研究中行MRV检查不能明确诊断的3例患者，行DSA检查后确诊为CVST。研究[4]中，影像学检查显示，CVST最常累及的部位是上矢状窦、橫窦、乙状窦，约2/3的CVST会累及超过1个静脉/静脉窦，本研究结果与之一致。

CVST患者的CT及MRI直接征象的阳性率低，间接征象特异性差，常导致临床医师误诊或延迟诊断。本组患者在确诊之前，曾考虑以下疾病并给予过相应处理：脑出血、脑梗死、急性肠胃炎、视盘血管炎、脑实质占位性病变、中枢神经系统血管炎、良性颅内压综合征、病毒性脑炎、颅内非特异性炎性反应。

3.3 治疗 抗凝作为CVST的主要治疗方法，早期应用可以有效预防血栓发展，促进血管再通，预防深静脉血栓形成或肺栓塞。CVST并发的ICH并不是抗凝禁忌症。口服抗凝药的疗程取决于CVST的产生原因[2]，若CVST由一过性危险因素(如感染)引起，其抗凝疗程为3～6个月；若CVST由易栓症引起，或为CVST复发，或CVST继发静脉血栓形成，则需要长期抗凝治疗。抗凝治疗需将国际标准化比值(INR)控制在2～3。如应用足量抗凝药后病情仍然恶化，可考虑血管内干预，包括取栓或溶栓；对于影像学表现有严重占位效应或有颅内出血的病情持续恶化的患者以及难治性颅高压者，可考虑行去骨瓣减压术，以有效地改善CVST患者的预后。

在有效的治疗措施下，CVST患者可痊愈，但仍有一定的病死率。据报道，感染性CVST患者的高病死率与血液系统疾病、全身性恶性肿瘤、脑出血、脑水肿及女性、年龄等因素相关[3]；此外，脑疝形成是导致CVST患者病死的一个重要因素[6]。

综上所述，CVST的诊断应综合考虑患者的临床表现、实验室检查及影像学检查结果，当患者以头痛或视乳头水肿(视物模糊/黑朦)为首发症状并渐进性加重时，不论是急性、亚急性或慢性起病，不论随后是否出现其他局灶性神经系统症状，均应考虑CVST可能，并积极完善相关检查。当临床怀疑CVST时，应进行D-二聚体及CT、MRI检查。当D-二聚体为阴性时，不能排除CVST诊断，应继续随访；当CT或MRI平扫出现了不明原因的脑叶ICH、跨经典动脉分布界限的脑梗死、局限于大脑凸面的SAH或表现不典型时，应进一步行静脉造影检查(CTV或MRV)，以明确诊断。CVST以抗凝治疗为主，其疗程根据CVST的病因而定，并积极进行对症治疗。近年来，随着诊断和治疗方法的改进，CVST病死率逐年下降，但我们仍需增强对CVST的认识，早期诊断、早期治疗，以免延误病情，争取改善患者的预后。

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