磁共振胆胰管成像对胆囊三角粘连的术前评估

孙荣勋 陈江 吉学生 刘景田 张大伟 武广斌 李小燕 孙培龙

(复旦大学附属金山医院普外科，*放射科，上海 201508)

胆囊三角的粘连程度关系到定腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的难易程度，如胆囊三角致密粘连，则胆囊切除困难，易损伤胆道[1]。LC术前准确评估胆囊三角的粘连程度非常重要。既往采用超声检查[2]及磁共振胆胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)[3-4]来评估胆囊三角粘连程度，本研究应用MRCP对LC术前的胆囊三角粘连类型进行评估，并与LC术中确认的类型进行对比，进而分析术前评估类型与手术难度的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月—2013年12月在我院行LC术的254例LC患者，其中男性97例，女性157例，年龄25～82岁，中位年龄57岁。254例患者在术前均行MRCP检查。254例患者中，行胆囊切除术243例，胆囊大部分切除术11例；1例患者术中胆管壁出血转为开腹手术。术后病理诊断为胆囊息肉21例(其中10例合并慢性炎性反应)，慢性结石性胆囊炎199例，急性或亚急性胆囊炎伴结石34例。术后发生胆漏1例，为胆囊大部分切除患者，术后复习录像，证实为胆囊管缝合关闭不佳所导致，引流14 d后痊愈。行LC术的254例患者均痊愈出院。

1.2 MRCP检查方法 患者检查前禁食12 h，MRCP检查前10 min口服0.2%枸橼酸铁铵溶液300 mL。MRCP检查应用1.5 T超导磁共振扫描仪。采用常规胆胰管成像技术，选取横轴位、冠状位、斜冠位和最大密度投影三维重建。

1.3 MRCP确认胆囊三角粘连类型和患者分组 MRCP确认胆囊三角相关解剖结构的类型，由放射科医师和术者共同认定。分为以下类型：胆囊管发自胆囊壶腹的末端(A1型)；胆囊管发自胆囊壶腹的中份(A2型)；胆囊壶腹与胆囊管毗邻关系呈梨柄型，指胆囊管从胆囊壶腹发出后直行并远离胆囊壶腹，两者间如同梨柄与梨的关系(D1型)；胆囊壶腹与胆囊管毗邻关系呈兔尾型，指胆囊管从胆囊壶腹发出后弯曲贴近胆囊壶腹走行，形如兔尾紧贴兔臀(D2型)；胆囊管未显影(N型)。将符合A1、D1型的患者纳入A组，将符合A1、D2型或A2、D1型的患者纳入B组，将符合A2、D2或N型的患者纳入C组。

1.4 LC术中胆囊三角的粘连类型认定及手术难度 LC采用三孔法或四孔法，均由同一术者施行。手术过程均予录像，LC术中及LC术后对胆囊三角粘连按本研究MRCP的A、D、N定义进行分类。记录手术时间，以25 min为界限，评价手术难度，<25 min为低难度，≥25 min为高难度。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计学处理，采用χ2检验分析MRCP检查中胆囊三角粘连类型和手术难度之间的关系。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

根据术前MRCP检查，254例患者中纳入A组100例，纳入B组80例，纳入C组74例。MRCP检查中的胆囊三角粘连类型与术中分型均一致。不同组间的手术难度的比较见表1，结果提示MRCP检查中所示兔尾型胆囊管和胆囊壶腹的毗邻关系、胆囊管开口于壶腹中份以及胆囊管未显影，有助于预测LC的难度。见表1。

表1 磁共振胆囊三角粘连分型与手术难度比较

3 讨 论

LC术中胆囊三角粘连的决定因素是该区域疏松结缔组织的致密程度以及胆囊管与胆囊壶腹及肝总管的粘连程度。LC术中胆囊三角的概念和通常的概念不同，其由胆囊管、胆囊壶腹以及与壶腹邻近的肝脏围成。LC术中应首先充分分离胆囊壶腹，游离出足够长的与壶腹相连的胆囊管。如果在术前能预判胆囊三角内各解剖结构的相互关系，将有助于评估手术操作的难度，提高手术的安全性。目前，关于预测手术难度的影像学研究中，最常用的是超声检查，以胆囊壁厚度和胆囊的大小来作为预测指标，不能清楚地显示出胆囊三角的结构。相比于B超和CT，MRCP能更清晰地显示胆囊管的行径，从而明确胆囊管与胆囊壶腹、肝总管间的相对关系，但鲜有报道探讨MRCP用于术前评估胆囊三角粘连上的价值。

胆囊三角粘连是LC操作困难的直接原因，也是LC术中胆道损伤的主要危险因素。在正常情况下胆囊管是胆囊壶腹部的延续，两者之间呈梨柄型毗邻关系，手术分离时相对简单，不易损伤胆道。胆囊壶腹部或胆囊管结石的嵌顿均能导致胆囊三角区的炎性反应，使胆囊管、胆囊壶腹甚至肝总管间互相粘连，并可能导致胆囊管变短，这些病理变化均可改变原来正常的梨柄型的毗邻关系，从而增加手术难度，甚至导致胆道损伤。本研究探讨MRCP对胆囊三角内解剖结构相互关系的判定作用，以评估对胆囊三角粘连的诊断价值。

MRCP可以清晰地显示胆道的解剖结构，其准确性超过B超和CT，已经被广泛应用于胆道结石和肿瘤的诊断，有作者[5]推荐MRCP作为LC术前常规检查，以筛查胆道变异和胆管结石。本研究则将其用于术前评估炎性反应导致的胆囊三角结构的变化情况。

在本研究中，胆囊管在MRCP中的良好显影尤为重要，选择合适的斜冠位可以使壶腹部和胆囊管的起始段同时显影，但在部分病例中，胆囊腔纤细或粘连，MRCP始终无法显影。

综上所述，MRCP能有效地预判胆囊三角的粘连类型，胆囊管不显影、胆囊壶腹与胆囊管呈兔尾型毗邻关系、胆囊管起始于胆囊壶腹中份均提示胆囊三角的粘连。

[1]缪文忠,蒋建龙,孙家磊.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因分析[J].中国临床医学,2013,20(6):788-789.

[2]陈秀华,韩秀婕,郭发金,等.彩色多普勒超声对急性胆囊炎LC难度的预测价值[J].中华消化外科杂志,2008,7(3):209-212.

[3]孙荣勋,张华云,吉学生,等.磁共振胆胰管成像中胆囊三角的解剖关系对预测腹腔镜胆囊切除术难度的价值[J].中国临床医学,2011,18(1):66-68.

[4]汤浩，邵初晓，徐永宏,等.磁共振胰胆管成像对腹腔镜胆囊切除术的风险因素分析[J].中华消化内镜杂志,2009,26(2):76-78.

[5]Al-Jiffry BO,Elfateh A,Chundrigar T,et al.Non-invasive assessment of choledocholithiasis in patients with gallstones and abnormal liver function[J].World J Gastroenterol,2013,19(35):5877-5882.