吗啡静脉自控镇痛对老年患者静脉麻醉腹部手术后早期认知功能的影响

王芳 姚毅真 戴洁群 朋立超

(复旦大学附属上海市第五人民医院麻醉科，上海 200240)

术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是指患者术后在记忆力、抽象思维及定向力等方面出现障碍，同时伴有社会活动能力的减退。老年患者的POCD发生率较高[1]。目前认为，多种因素可导致老年患者的POCD，其中包括术后疼痛[2-3]。术后患者静脉自控镇痛(patient-controlled intravenous analagesia，PCIA)能有效地减轻手术后疼痛引起的应激反应，从而减少术后早期POCD的发生。但也有学者[4]认为，阿片类药物PCIA是麻醉的延续，可增加POCD的发生率。本研究拟探讨吗啡PCIA对靶控输注(target control infusion，TCI)全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA)下行腹部手术的老年患者术后早期认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级、年龄65～80岁、拟在TCI/TIVA下行腹部手术的120例老年患者，有认知功能缺损、既往有精神疾病史、长期应用镇静剂或抗抑郁药、有酗酒史或药物依赖史、因任何原因不能完成神经心理学检查以及拒绝参加本研究者除外。采用随机数字表法，将患者随机分为PCIA组和对照组，每组60例。PCIA组术后行吗啡PCIA，对照组给予常规镇痛。2组患者在年龄、性别、体质量、受教育年限、手术时间、术中出血量、补液量等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般情况及术中情况比较

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者进入手术室后开放静脉，监测心率、脉搏血氧饱和度、平均动脉压及心电图，连接脑电双频指数(bispectral index，BIS)监测仪，应用异丙酚(血浆靶控浓度为 3～6 μg/mL)、瑞芬太尼(血浆靶控浓度为3～5 ng/mL)、维库溴铵(0.08～0.12 mg/kg)行麻醉诱导。气管内插管后连接麻醉呼吸机，监测呼气末二氧化碳分压(end-tidal carbon dioxide tension，PETCO2)，调整呼吸参数，使PETCO2维持在35～45 mmHg，术中依据麻醉深度调整异丙酚及瑞芬太尼用量，间断给予维库溴铵维持肌肉松弛。BIS控制在45～60之间，手术结束前30 min停用维库溴铵，缝皮时停用瑞芬太尼及异丙酚，手术结束前10 min给予芬太尼1～2 μg/kg静脉注射。若术中出现平均动脉压<术前的20%、心率<50次/min或平均动脉压>术前的20%、心率>100次/min，给予血管活性药物以维持血流动力学稳定；术毕待自主呼吸恢复后，给予新斯的明0.03 mg/kg及阿托品0.01 mg/kg拮抗肌肉松弛，自主呼吸完全恢复后拔除气管导管。

1.2.2 镇痛方法 PCIA组患者镇痛泵采用的药物为吗啡40 mg和甲氧氯普胺20 mg(用0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL)，输注速度为2 mL/h，锁定时间为30 min，应用至术后48 h。对照组患者术后回病房后肌内注射哌替啶50 mg。

1.3 观察指标 两组患者在术后24 h、48 h进行疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)。VAS评分方法：在纸上划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。术前24 h及术后24 h、48 h、72 h由同一医师用简易精神状态量表(mini-mental state examination，MMSE)进行神经心理学检查。MMSE最高分为30分，根据受教育水平，文盲(未受教育) ≤17分、小学文化程度(受教育年限≤6年)≤20分、中学或以上文化程度(受教育年限≥6年)≤24分时，判定为认知功能缺损[5-6]；MMSE术后评分低于术前2分时，认为有认知功能下降[7]；MMSE术后评分达到或超过术前值，认为认知功能恢复。记录POCD的发生率。

2 结 果

2.1 2组患者术后VAS评分的比较 术后24 h和48 h PCIA组VAS评分显著低于对照组(P<0.01)。见表2。

2.2 2组患者POCD发生率的比较 2组患者术后24 h和48 h POCD发生率差异无统计学意义，PCIA组术后72 h POCD发生率低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.3 2组患者术后认知功能恢复情况比较 2组患者术后48 h术后认知功能恢复情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后72 h PCIA组恢复情况好于对照组(P<0.05)。见表4。

表2 2组患者术后24 h、48 h VAS评分

表3 2组患者POCD发生率比较(n，%)

表4 2组患者术后认知功能恢复情况比较 (n，%)

3 讨 论

POCD的发病机制目前尚不清楚，一般认为其涉及中枢神经系统、内分泌系统和免疫系统等的紊乱。研究[8]表明，老年患者术后认知功能的改变与术后疼痛有着紧密的关系，术后疼痛主要由手术切口创伤、内脏器官损伤和引流物的刺激引起，常发生于术后48 h内，也是术后并发症的主要原因之一，影响术后患者的康复。此外，手术部位的不同也影响POCD的发生率[2]。本研究选择异丙酚、瑞芬太尼TCI/TIVA下行腹部手术的老年患者为研究对象。

临床上用于评价POCD的方法很多，但主要依靠神经心理学检查, 其中以记忆力测试最为敏感。MMSE通过询问患者一系列问题，包括对时间的判断力、对地点的定向力、注意力、计算能力、短期回顾、语言表达能力等方面问题，来定量评价其认知功能。MMSE敏感性为87%，特异性为82%，且简便易行，是判断老年患者术后认知功能变化最有效的筛选方法[9]。本研究由同一位医师进行MMSE评分，尽量减小误差。此外，以往将各组MMSE评分直接进行统计，而本研究先对每例患者手术前后MMSE对比后，再统计POCD的发生率，使结果更可信。

本研究显示，PCIA组术后48 h内VAS评分低于对照组，提示PCIA能为患者提供更好的术后镇痛(P<0.01)。两组术后24 h、48 h的POCD发生率差异无统计学意义；但PCIA组术后72 h POCD发生率低于对照组，认知功能恢复情况优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，这可能与停止使用PCIA后阿片类药物作用逐渐衰退有关。

综上所述，吗啡PCIA降低了TCI/TIVA下老年患者腹部手术后早期POCD的发生率，且促进了其术后认知功能的恢复，这可能与吗啡PCIA为患者提供了良好的术后镇痛有关。

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