中高危冠心病患者并行体外循环下冠状动脉旁路移植术临床效果分析

杨 恒，程兆云，赵子牛，王 圣，魏 宇，左 龙，彭伟兵

（河南省人民医院 心血管外科 河南 郑州 450003）

中高危冠心病患者并行体外循环下冠状动脉旁路移植术临床效果分析

杨 恒，程兆云，赵子牛，王 圣，魏 宇，左 龙，彭伟兵

（河南省人民医院 心血管外科 河南 郑州 450003）

目的：分析并行体外循环下冠状动脉旁路移植术（on-pump beating heart coronary artery bypass grafting，On-Pump BHCABG）对中高危冠心病患者的治疗效果。方法：随机选择20例并行体外循环下冠状动脉旁路移植术患者（观察组）与20例体外循环停跳冠状动脉旁路移植术患者（对照组），评价两种手术方式治疗效果。结果：两组患者移植血管数、红细胞输注量、血浆冷沉淀输注量、血小板输注量、IABP置入率、死亡率、不良心血管事件发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。与对照组相比，观察组体外循环时间、术后ICU停留时间、呼吸机辅助通气时间均明显缩短，新鲜冰冻血浆输注量较少，住院总费用较低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：并行体外循环冠状动脉旁路移植术可以缩短中高危冠心病患者体外循环时间，减少术后监护和住院时间，减少患者住院费用。对于不适于采用非体外循环冠状动脉旁路移植术治疗的中高危患者，建议优先考虑并行体外循环下冠状动脉旁路移植术。

冠心病；并行体外循环冠状动脉旁路移植术；体外循环停跳冠状动脉旁路移植术

冠心病外科治疗的根本目标是纠正或改善心肌缺血，提高移植血管近期及远期通畅率、术后远期生存率，减少心脏事件的发生率。根据患者病情制定相应的手术方案，合理选择，可保证和优化外科手术效果，提高患者的生活质量和生存率。近年来，随着非体外循环冠状动脉旁路移植术技术的不断进步，避免了体外循环带来的一系列病理生理紊乱问题，成为现代冠脉外科主要手术方式［1-3］。但非体外循环冠状动脉旁路移植术术中搬动心脏，对心输出量有很大的影响，对于一些心功能较差的中高危冠心病患者，无法耐受该手术，只能在体外循环下进行手术。体外循环下手术方式可以分为并行体外循环下冠状动脉旁路移植术与体外循环停跳冠状动脉旁路移植术。

中国冠状动脉旁路移植手术风险评估系统（SinoSCORE）是由中国心血管外科注册登记研究协作组近年在中国冠状动脉旁路移植手术临床数据基础上建立的最新的风险评估系统。本模型确定了包括年龄＞65岁、术前NYHA心功能分级、慢性肾功能衰竭史、慢性阻塞性肺疾病等共11个危险因素，根据SinoSCORE评分将患者分为：低危组（≤1分）、中危组（2～5分）与高危组（≥6分）［4-5］。本研究对河南省人民医院接受单纯冠状动脉旁路移植术治疗的中高危冠心病患者进行回顾性分析，拟评价并行体外循环下冠状动脉旁路移植术与体外循环停跳冠状动脉旁路移植术的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料及分组 河南省人民医院心脏外科2013年4月1日至2014年2月28日接受择期单纯冠状动脉旁路移植术的中高危冠心病患者共359例，其中包括254例非体外循环冠状动脉旁路移植术，27例并行体外循环下冠状动脉旁路移植术，78例体外循环停跳冠状动脉旁路移植术。从SinoSCORE评分≥2分的中高危冠心病患者中随机选择20例并行体外循环下冠状动脉旁路移植术与20例体外循环停跳冠状动脉旁路移植术的患者分别作为观察组和对照组。两组患者一般状况（性别、年龄等），冠心病的危险因素（BMI、冠心病家族史、高血压史、糖尿病史、高脂血症史及现时吸烟史等），既往心肌梗死，术前左室射血分数、SinoSCORE等指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具体见表1。

1.2 纳入标准 ①中高危患者：SinoSCORE评分≥2分；②行单纯冠状动脉旁路移植术；③择期手术。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 手术方法 全身麻醉，消毒、铺巾，根据术前计划分别开放切口获取大隐静脉、桡动脉，胸骨正中切口获取一侧或双侧乳内动脉备用；悬吊心包，心外探查。

1.3.1 对照组：经静脉全量肝素化，主动脉插管及右房插管建立体外循环，主动脉根部插灌注针头，浅中低温全流量维持体循环；主动脉阻断后，高钾含血停跳液经顺灌、逆灌及选择性桥血管灌注方式行术中心肌保护；停跳满意后，暴露目标血管，先行右冠脉系统、回旋系统远端吻合，后行前降支系统吻合；远端吻合完毕开放升主动脉，心脏复跳后，主动脉根部上侧壁钳并打孔，升主动脉钙化严重者考虑应用近端吻合辅助装置，将桥血管近端与之吻合。手术结束前，行体外循环人工肾超滤，滤除多余水分及炎症介质，提高红细胞压积及胶体渗透压；鱼精蛋白中和肝素，止血关胸。

1.3.2 观察组：手术开始前，对患者和体外循环预充液进行保温处理，防止冷预充液对心肌的刺激；对于需要完成左乳内动脉-前降支旁路的患者，为缩短体外循环时间，一般在心表固定器辅助下先完成左乳内动脉-前降支吻合，排气打结，固定左乳内动脉蒂；全量肝素化后主动脉及右房插管建立体外循环；适当控制静脉回流，保持心脏半充盈状态，在保证灌注流量的情况下，应用侧壁钳或近端吻合辅助装置，先完成桥血管与升主动脉近端吻合，暴露其余靶血管，采用心表固定器将待吻合靶血管局部固定，以序贯、单独旁路或复合桥形式完成回旋系统及右冠脉系统的远端吻合，每完成1个吻合口即开放对该区域供血。人工肾超滤，中和、止血、关胸。

1.4 观察指标 记录两组患者移植血管数、体外循环时间、术后ICU停留时间、呼吸机辅助通气时间、新鲜冰冻血浆输注量、红细胞输注量、血浆冷沉淀输注量、血小板输注量、IABP置入率、死亡率、住院总费用及不良心血管事件发生率。

1.5 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对数据进行分析，定性资料比较采用χ2检验。定量资料首先进行正态性及方差齐性检验，若方差齐性，且各样本均服从正态分布，选用t检验；对于不符合方差齐性及非正态分布资料，应用非参数统计秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者移植血管数、红细胞输注量、血浆冷沉淀输注量、血小板输注量、IABP置入数、死亡率、不良心血管事件发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。与对照组相比，观察组体外循环时间、术后ICU停留时间、呼吸机辅助通气时间均明显缩短，新鲜冰冻血浆输注量较少，住院总费用较低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者各项指标比较

3 讨论

目前以中高危冠心病患者为研究对象，比较非体外循环冠状动脉旁路移植术与体外循环停跳冠状动脉旁路移植术治疗效果的报道多见，但少见将并行体外循环冠状动脉旁路移植术加入比较的报道。为此，本研究首次对SinoSCORE中高危患者的临床资料进行回顾性分析，比较并行体外循环冠状动脉旁路移植术与体外循环停跳冠状动脉旁路移植术的临床效果，探讨并行体外循环冠状动脉旁路移植术在中高危冠心病患者中的疗效及价值。

非体外循环冠状动脉旁路移植术为在心脏跳动下行冠状动脉桥吻合，但无体外循环的支持，在术中翻动心脏，对心输出量有很大的影响，对于一些心功能较差的中高危患者，无法耐受非体外循环冠状动脉旁路移植术，一般选择并行体外循环冠状动脉旁路移植术或体外循环停跳冠状动脉旁路移植术。

并行体外循环冠状动脉旁路移植术是在上、下腔静脉及主动脉插管完成后，在心脏跳动下开始体外循环，阻断上、下腔静脉后心脏开始无负荷或低负荷跳动。由于不阻断升主动脉，心脏在无负荷或低负荷跳动下亦有血液和氧供应，减少了术中心肌缺血、缺氧过程，从而减轻了心肌缺血再灌注损伤［6］。并行体外循环冠状动脉旁路移植术在心脏跳动下进行，避免了降温、复温所带来的不良影响，缩短了体外循环时间，简化了手术步骤，心肌保护良好，术后患者恢复较快。体外循环停跳冠状动脉旁路移植术为停跳下行冠状动脉桥吻合，其优点为给外科医生提供一个无血、安静的术野，可以准确地进行外科操作，而且在翻动心脏时不会影响体外循环的血液动力学。但心脏停跳手术不利于心肌的保护，无法消除心肌再灌注损伤，术后易于出现低心排症候群，手术时间较长，术中血压很难得到满意控制，易导致多脏器功能衰竭，易于造成体内环境紊乱，纠正及恢复较慢。并行体外循环冠状动脉旁路移植术心脏不停跳，冠状动脉始终处于有血状态，对心肌细胞的保护较好［7］。国内外对并行体外循环冠状动脉旁路移植术的研究，证实此项技术安全可靠，对中高危冠心病患者应用此技术，结果是安全的［8-10］。

从上述结果看，观察组与对照组术前SinoSCORE评分、左室射血分数（EF值）及一般资料差异无统计学意义，两组患者术前心功能水平大致相同，误差由随机抽样产生。两组患者术中移植血管数、随访不良心血管事件发生率差异无统计学意义，两种手术方式术后桥血管通畅，手术效果良好。在体外循环时间、术后ICU停留时间、呼吸机辅助通气时间、新鲜冰冻血浆使用量、住院总费用上差异有统计学意义，观察组患者体外循环时间短，术后ICU停留时间短，脱机时间提前，住院总费用少，术后恢复速度明显优于对照组患者。

综上所述，并行体外循环冠状动脉旁路移植术可以减少体外循环并发症的发生和心肌的缺血再灌注损伤，减少体外循环时间，降低围手术期炎症反应，减少出血和血液制品的应用，缩短呼吸机使用时间，缩短ICU和总住院时间，减少住院费用，可以取得良好的近期结果和完全再血管化效果，效果优于体外循环停跳冠状动脉旁路移植术。对于一些心功能较差，无法耐受非体外循环冠状动脉旁路移植术的中高危冠心病患者，在手术方式的选择上建议优先考虑并行体外循环冠状动脉旁路移植术。

［1］Darwazah A K，Bader V，Isleem I，et al.Myocardial revascularization using on-pump beating heart among patients with left ventricular dysfunction［J］.JCardiothorac Surg，2010，5（1）：109.

［2］M iyahara K，Matsuura A，Takemura H，et al.On-pump beatingheart coronary artery bypass grafting after acute myocardial infarction has lower mortality and morbidity［J］.J thorac Cardiovasc Surg，2008，135（3）：521-526.

［3］Nathoe H M，van Dijk D，Jansen EW L，et al.A comparison of onpump and off-pump coronary bypass surgery in low-risk patients［J］.N Engl JMed，2003，348（5）：394-402.

［4］郑哲，张路，胡盛寿.中国冠状动脉旁路移植手术风险评估［J］.中华心血管病杂志，2010，38（10）：901-904.

［5］钱永军，张尔永，安琪，等.SinoSCORE对成人心脏手术后院内死亡风险的预测-中国成人心脏外科数据库华西医院数据报告［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2012，19（4）：362-365.

［6］陶星，李树人，赵志丹.停跳与非停跳冠脉搭桥术后心肌肌钙蛋白水平的变化及其临床意义探讨［J］.临床和实验医学杂志，2002，1（1）：7-11.

［7］程兆云，赵子牛，权晓强，等.体外与非体外循环冠状动脉旁路移植术698例［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2009（6）：430-434.

［8］权晓强，程兆云，孙俊杰，等.并行体外循环下不停跳冠状动脉旁路移植术在冠状动脉左主干病变中的应用价值［J］.中华医学杂志，2013，93（32）：2545-2548.

［9］王圣，程兆云，赵子牛，等.体外循环下心脏不停跳冠状动脉旁路移植术治疗重症冠状动脉心脏病［J］.中华胸心血管外科杂志，2014，30（2）：94-95.

［10］肖巍，张健群，赵岩岩，等.体外循环不停跳冠状动脉搭桥在心功能低下患者手术中的应用［J］.心肺血管病杂志，2012，31（4）：467-470.

Clinical efficacy of on-pump beating-heart CABG in moderate to high-risk patients w ith coronary heart disease

YANG Heng，CHENG Zhaoyun，ZHAO Ziniu，WANG Sheng，WEI Yu，ZUO Long，PENG Weibing

（Department of Cardiac Surgery，Henan Provincial People's Hospital，Zhengzhou 450003，China）

Objective：To study the curative effect of on-pump beating heart CABG in moderate to high-risk patients（SinoSCORE≥2）with coronary heart disease（CHD）.M ethods：20 patients treated with the on-pump beating heart CABG and 20 patients treated with CCABG were selected.The curative effects were compared.Resu lts：Two groups of patients had no significant difference in the numbers of grafts，red blood cell volume，cryoprecipitate volume，blood platelets volume，usage rate of IABP，mortality rate and adverse cardiovascular event（P＞0.05）.Compared with control group，the circulation time，breathing machine auxiliary ventilation time，postoperative ICU stay time was shorter，fresh frozen plasma volume was less and the total cost was less too in observation group（P＜0.05）.Conclusion：The on-pump beating heart CABG could reduce the time of extracorporeal circulation，postoperative ICU stay time and the total cost.The moderate to high-risk patients who can not receive the OPCABG should give priority to the on-pump beating heart CABG.

coronary heart disease；on-pump beating heart coronary artery bypass grafting；conventional coronary artery bypass grafting

程兆云，E-mail：chengzhy@yahoo.com。

R 654.2

10.3969/j.issn.1004-437X2014.11.005

河南省科技发展计划项目（132102310190）。

2014-09-05）