神经重症患者鼻饲相关性并发症的研究进展

石庆芬 韦娅萍 阮贞 李秀

神经重症患者鼻饲相关性并发症的研究进展

石庆芬 韦娅萍 阮贞 李秀

神经损伤重症患者因意识不清或吞咽功能障碍不能经口进食, 需要依靠鼻饲提供营养支持。鼻饲是保证患者摄入足够的蛋白质、热量及治疗所需药物的重要手段与途径。鼻饲肠内营养可改善重症患者胃肠道的功能, 对促进患者康复极其重要。

神经；重症患者；鼻饲；并发症

临床上对于鼻饲相关性并发症原因和预防有着不同的认识和观点, 许多学者对其进行了多方面研究, 现将国内外研究进展综述如下。

1 鼻饲主要并发症及原因

鼻饲常见并发症主要包括机械性、感染性、胃肠性及代谢性四个方面, 临床常见食物返流、误吸、胃潴留、腹胀、腹泻、管道堵塞等［1］。误吸属于感染性并发症, 是最严重的并发症之一。已有研究表明意识障碍、消化道神经肌肉功能下降、胃残余量过高、胃排空延迟等是引起胃潴留、食物返流的主要因素。另外鼻饲速度过快或体位不当、鼻饲量过大、时间上过于频繁也是发生鼻饲返流误吸的重要原因。

2 鼻饲体位与返流误吸的影响

鼻饲时体位不当是引发误吸的风险因素之一, 误吸可造成吸入性肺炎导致病死率增加, 脑创伤或脑卒中后误吸造成的肺部感染, 可损害呼吸功能, 加重缺氧, 继而加重脑水肿和脑损害。董春辉等［2］对15例患者1263次鼻饲采取不同床头角度观察发现, 床头角度＜30°比床头角度≥30～35°发生呛咳显著增高。《临床护理实践指南》要求在鼻饲前如病情允许, 协助患者取半卧位(30～60°)［3］。美国国家疾病控制与预防中心(CDC)推荐床头抬高 30～45°, 以减少鼻饲或气管插管患者的吸入性肺炎。James［4］经研究认为临床危重病人保持45°通常较困难, 血流动力学不稳的患者常限制这一体位的使用, 昏迷患者床头抬高45°比抬高30°时骶尾部可能受到更大的压力, 增加压疮的危险,床头抬高30°可减少返流及误吸, 而且更适用于昏迷患者。陈鸿等［5］通过研究结果发现鼻饲时抬高床头30°能加速胃的排空, 促进食物消化吸收, 减少胃潴留、呕吐、呛咳所致的吸入性肺炎的机会。鼻饲后保持原体位30 min, 采用此体位可借重力作用, 符合食物在消化道的正常生理运行, 使食物在一定时间内充分消化吸收［6］。

3 鼻饲量与间隔时间对胃潴留、腹胀的影响

重症患者对肠内营养不耐受的发生率高于普通患者［7］。其因意识障碍、消化道神经肌肉功能下降、胃排空延迟、贲门括约肌功能减弱, 容易发生胃潴留、腹胀等。胃潴留影响营养的吸收、利用, 直接影响肠内营养的效果, 而且增加了鼻饲患者误吸的危险［8］。长期以来鼻饲量及鼻饲间隔时间一般采用护理教科书统一规定, 即单次鼻饲量为＜200 ml, 鼻饲间隔时间为不少于2 h［9］。但在临床实际工作中发现, 传统的操作规定存在一定的不足, 不能满足患者机体需要 , 如成人患者每次鼻饲量常常不能消除清醒患者的饥饿感等。在给予患者单次鼻饲方式时, 注意量的多少, 既要满足患者营养支持, 又要减少腹胀的发生。张燕燕等［10］对老年患者的每次鼻饲量及每次间隔时间进行了研究, 认为单次鼻饲量为350 ml 和间隔时间为4 h对老年长期鼻饲患者更适宜。周策等［11］在研究长期鼻饲的老年患者鼻饲模式中, 通过改进鼻饲模式, 即鼻饲4次/d, 450 ml/次,间隔时间为5 h;与常规鼻饲模式比较, 护士的鼻饲日工作时间明显减少, 且患者在两次鼻饲之间的胃休息时间明显延长, 改进鼻饲模式符合中国人进食习惯, 对长期鼻饲的老年患者更适宜。老年患者较年轻人来说胃肠功能减退,胃蠕动能力下降, 若鼻饲过频或鼻饲方法不当容易导致消化不良和胃潴留, 从而导致吸入性肺炎的发生［12］。李萍等［13］报道, 鼻饲采用间歇泵注24h明显优于持续16h和24h泵入, 可显著降低胃肠道并发症, 尤其是胃潴留发生率。

4 鼻饲速度与温度对腹泻的影响

鼻饲相关性腹泻的原因较复杂, 如营养液被细菌污染、高渗、 输注速度过快, 患者对乳糖不耐受、肠蠕动亢进或营养液温度不适、 药物不良反应等。肠内营养的初期胃肠道容易激惹, 而且禁食时间越久, 肠内黏膜萎缩增加, 引起吸收不良, 腹泻是肠内营养过程中最常见的并发症, 发生率达62%。高艳红等［14］经验总结性文献提示：采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲, 并通过恒温器加热达到使营养制剂恒温, 能有效地预防腹泻的发生, 神经系统疾病短期(4周)肠内营养支持患者首选鼻饲管喂养并用营养泵控制输注速度［15］。王传湄等［16］对111例ICU接受肠内营养患者使用肠内营养引起腹泻相关因素的病例报告研究表明：肠内营养的量、速度、低蛋白血症、糖尿病4个因素与腹泻有相关性。使用肠内营养的量越大、速度越快, 腹泻的发生率越高。并提出通过：调节速度、控制温度、早期喂养、逐步加量、现配现用可有效降低腹泻的发生。刘西韶等［17］对110例鼻饲危重患者持续加温滴入营养液预防肠内营养相关性腹泻的随机对照研究显示, 通过恒温器自动控温, 保证了肠内营养液所需温度的恒定, 有利于患者胃肠功能恢复, 维持肠道及机体免疫机能, 有效地避免了患者腹泻。使用恒温器能使营养液温度控制在37～40℃, 避免食物温度过低对肠道的刺激而引起腹泻, 而且可以使营养液成分、质量不变有利于肠内营养的吸收。营养液缓慢匀速地进入消化道, 一方面符合胃肠运动形式［18］, 能促进各种营养成分缓慢均匀地吸收, 另一方面也能有效避免因食物过多、过快导致胃肠张力过高, 减少了肠内营养相关性腹泻的发生, 维护了胃肠黏膜结构的功能。传统的鼻饲方法, 通常采用注射推注,这样输注的速度不能保证匀速, 另外, 重复开放性手工操作, 容易细菌污染, 造成细菌性腹泻。Gyorgy等［19］7项RCT共对525例肠内营养的患者, 实验结果发现, 使用连续性恒温泵入方法, 从小剂量、低浓度、低速度开始, 逐步增加剂量, 并以少量多次为宜, 使患者逐渐过渡到耐受期, 可以减轻腹泻发生率。

5 堵管的原因与预防

管道堵塞为管饲肠内营养的机械性并发症之一, 保持鼻饲管通畅是肠内营养成功实施的重要环节。顾爱红等［20］对80例重型颅脑损伤实施胃肠内营养的患者运用循证护理病例报告表明：营养液过于黏稠、输入速度过慢, 经胃给予不适当的药物常引起堵塞。保持鼻饲管通畅最重要是做好管道的护理, 冲洗管道1次/4 h, 每次用20 ml注射器行脉冲式冲管。由于营养制剂均偏酸性, 碳酸氢钠弱碱性可帮助营养凝块溶解, 故不能输通时可采用5% 碳酸氢钠冲管, 并将溶液置入导管中浸泡。胰酶也有助于营养凝块的分解, 有条件时可将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管［21］。

综上所述, 鼻饲并发症在重症患者身上的发生及危害性在临床上受到越来越多的关注, 由于病情的复杂性和多样化, 临床上对于鼻饲相关性并发症原因和预防等方面进行了多方面研究, 但鼻饲并发症依然时常发生。这就提醒医务人员应该根据患者个体化采取适当可行的鼻饲方案,尽可能减少并发症, 以缩短患者住院时间。对于鼻饲置管方式、鼻饲体位、速度、方式、鼻饲量与间隔时间等方面选择与实施还有待于广大临床工作者进一步研究。

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