尿激酶胸腔内注射治疗结核性胸膜炎的临床观察与护理

2014-09-05谢清王娇娇

中国实用医药 2014年28期

谢清王娇娇

谢清王娇娇

近年来, 我国结核病的发病率呈明显的上升趋势, 结核性胸膜炎的患者也呈逐年上升趋势。男性患者多于女性患者, 且年龄趋于低龄化, 青少年的发病率在逐年增加。

结核性胸膜炎是临床上常见病、多发病, 本所去年收治住院患者548例, 其中结核性胸膜炎患者147例, 约占本所住院患者总数的27%, 结核性胸膜炎的患者刚发病时大多数按感冒治疗, 常由于治疗不当, 治疗不及时或者误诊等因素导致胸膜炎患者胸腔积液纤维分隔, 使脏层、壁层胸膜发生粘连、增厚, 形成包裹性胸腔积液, 常规治疗效果不理想, 预后不良。而胸腔内注射尿激酶能降解胸膜腔中的纤维蛋白, 从而降低胸腔积液的黏稠性, 清除胸膜分隔及粘连, 使胸水引流出。尿激酶最常见的不良反应为出血倾向, 近期有活动性出血、消化道出血、脑出血、咯血的患者禁用尿激酶。本所147例患者中有130例患者胸腔内注射了尿激酶, 针对130例结核性胸膜炎患者临床应用尿激酶胸腔内注射后细心观察和精心护理, 效果良好, 现将临床护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1～12月, 本科收治结核性胸膜炎胸腔内注射尿激酶患者130例, 其中男89例, 女41例,年龄16～68岁, 平均年龄42岁。胸腔B超检查胸腔积液30 mm以上33例, 40 mm以上51例, 50 mm以上27例, 60 mm以上16例, 70 mm以上3例。全部病例均明确诊断为结核性胸膜炎, 胸片及B超显示均有不同程度的分隔、粘连, 2例患者有包裹。

1.2 治疗方法所有患者在给予抗结核治疗的同时, 经B超定位检查后, 在无菌技术操作下行胸腔穿刺闭式微管引流术, 引流出液体500～2000 ml, 平均引流出液体1250 ml, 24 h后, 无液体流出, 协助医生用0.9%生理盐水20 ml溶解尿激酶10万U经引流管向胸腔内注射后夹闭引流管, 12 h或24 h后打开夹闭的引流管, 引流出液体50～200 ml不等, 1例1次未引流出液体, 根据胸水引流情况及胸膜粘连的程度, 应用尿激酶胸腔内注射2～6次, 平均4次。复查胸片了解胸水的吸收情况。

2 结果

胸腔闭式引流管留置时间为7～20 d, 平均13.5 d。胸腔内注射尿激酶2次的患者18例, 3次的患者34例, 4次的患者37例, 5次的患者31例, 6次的患者10例, 平均4 次。患者引流管无液体流出, 用注射器未抽出液体, 复查胸片后协助医生拔管。7 d后复查B超显示胸水在5～10 mm之间48例, 在11～19 mm之间65例, 在20～25 mm之间17例。全部患者胸水吸收明显, 分隔、粘连消失, 包裹患者胸水吸收。

3 护理

3.1 心理护理结核性胸膜炎的治疗方案与肺结核的治疗方案相同, 为 2HRZE/4HR , 疗程均为6～9个, 现有报道结核性胸膜炎患者疗程可以再延长2个月。加上胸膜炎患者需要行胸腔穿刺引流, 属于微创手术, 所以患者有一定的心理负担, 易引起患者的恐惧、焦虑、紧张的情绪。所以护士要耐心向患者讲解胸腔穿刺引流的目的、方法、需要多长时间、胸腔穿刺操作时的注意事项及可能出现的不良反应、胸腔内注射尿激酶的方法、意义、好处等。医务人员要与患者进行交流沟通, 耐心倾听患者的诉说, 了解患者恐惧的根源。对患者提出的问题给予耐心的解答, 安抚患者, 消除患者的恐惧心理, 使其认真配合治疗。

3.2 胸腔穿刺引流的护理嘱患者取坐位面向椅背, 两前臂置于椅背上, 前额伏于前臂上 , 放松身体, 配合医生。穿刺过程中嘱患者避免剧烈咳嗽, 同时要密切观察患者是否有面色苍白、出汗、头晕、心慌、脉搏变弱的发生, 如有上述症状发生应立即停止操作, 协助患者平卧, 给予氧气吸入及对症处置。胸腔穿刺后协助患者卧床休息2 h, 用别针将引流袋固定于床单上, 引流管留出患者在床上翻身活动的长度, 保持引流管的通畅, 嘱患者避免快速用力牵拉引流管, 以防将引流管拉出或使引流管移位影响引流效果。患者外出检查时先倒去引流液, 将引流袋别在腰间,低于穿刺部位, 必要时可暂时夹闭引流管, 回来后再打开引流管。第一次引流量不超过600 ml, 一般患者控制在1000 ml以下。如果第一次放液过多、过快, 可以使胸腔内的压力突然降低, 发生复张后引起肺水肿及循环衰竭。

3.3 胸腔注射尿激酶的护理消毒连接处协助医生向胸腔内注射0.9%生理盐水20 ml, 溶解尿激酶10万U, 协助医生夹闭引流管。嘱患者卧床休息, 并在床上前、后、左、右更换体位, 每侧10～15 min, 使药液充分与胸膜接触达到溶解纤维素的目的。打开引流管后观察引流出的液体性质、颜色及量, 详细记录, 观察患者有无不良反应。

3.4 发热的护理胸膜炎患者一般都有发热的症状, 体温一般在38～39℃之间, 用抗结核药物及胸腔引流后3 d左右发热症状好转。有8例患者在注射尿激酶第3～5次出现发热症状, 体温达到39℃, 患者出现发热后应打开引流管, 让液体流出来, 或用生理盐水100 ml冲洗胸腔。对于发热的患者应密切观察体温的变化, 每4小时测1次体温, 如体温在37.5～38.4℃之间, 应给予物理降温, 如冰袋冷敷、酒精擦浴等, 体温超过38.5℃ 的患者遵医嘱给予解热镇痛药,密切观察用药后的体温变化, 鼓励患者多饮水或饮料, 进高热量、高蛋白、高维生素的易消化流食或半流食。出汗后及时擦干汗液并更换衣服防止感冒, 注意保暖, 一般患者2～3 d症状好转。

3.5 胸痛的护理由于胸腔积液压迫致胸膜产生摩擦, 注射尿激酶会刺激胸膜感觉神经末梢, 引起胸痛。应密切观察患者胸痛的程度, 胸痛的原因及疼痛的性质。对于疼痛的患者应减少周围环境的不良刺激, 保持舒适安静, 保证患者充分休息, 给予舒适的体位, 如端坐位或健侧卧位,疼痛时更换体位并分散患者注意力, 如听音乐、看书等,指导患者交替使用减轻疼痛的方法, 必要时遵医嘱给予镇痛剂。

3.6 并发症的预防由于尿激酶可增加纤溶酶的活性, 降低血循环中的未结合型纤溶酶和与纤溶蛋白结合的纤溶酶原, 可能出现严重的出血危害, 胸腔注射尿激酶前应检查患者红细胞压积、血小板计数、凝血酶时间、凝血酶原时间。在胸腔内注射尿激酶前应确定引流管口在胸腔内, 防止将药液注入皮下引起局部血肿, 必要时可在注射药物后穿刺部位局部加压包扎。引流期间应密切观察引流液的颜色,如引流液的颜色变红且逐渐加深, 应立即报告医生。

3.7 饮食的护理结核性胸膜炎的患者应吃营养丰富、易消化、低脂肪、高蛋白、高热量、含维生素多的清淡食物,如牛奶、鸡蛋、牛肉、鸡、豆制品等。多食新鲜的水果蔬菜,如苹果、橘子、香蕉、梨、大白菜、菠菜、胡萝卜等。有胸水时, 要限制食盐的摄入量, 要低盐饮食。结核性胸膜炎的患者还可以多食大蒜, 因为大蒜中含有一种蒜辣素, 有驱寒、解毒的作用, 对结核杆菌也有一定杀菌作用。此外,患者在服药期间忌食海鲜、生冷硬不易消化、辛辣刺激性的食物。

3.8 健康教育及出院指导结核性胸膜炎的患者要养成良好的生活习惯, 每天心情愉快, 保证充足的睡眠, 适当的进行活动, 避免剧烈运动及重体力劳动。加强营养, 增强身体的抵抗力, 预防感冒。有烟酒嗜好的患者应该戒掉烟酒。每天按时服药, 按规定完成疗程。按时复查, 如果出现不适症状随时到医院就诊。