DSA实时引导及LCI三维重建在经皮肺穿刺活检中的临床应用探讨

孙继泽 关美玉 徐伟

DSA实时引导及LCI三维重建在经皮肺穿刺活检中的临床应用探讨

孙继泽 关美玉 徐伟

目的 探讨DSA实时引导及LCI三维重建在经皮肺穿刺活检中的临床应用价值。方法 应用DSA实时引导及LCI三维重建技术确定穿刺点及穿刺针与肺结节的空间关系, 采用18G活检针(美国COOK公司)摄取活组织。所有穿刺组织作细胞学及组织学检查, 部分加作免疫组化检查。全部病例的诊断经手术或病理得到证实。结果 本组46例病灶, 其中鳞癌10例, 腺癌22例, 小细胞癌4例,干酪样坏死3例, 炎性假瘤2例, 肝转移瘤2例, 肺纤维组织增生2例, 间皮瘤1例。穿刺活检阳性率为97.8%(45/46)。术后患者发生气胸3例, 占6.5%(3/46)；痰中带血3例, 少量咯血1例,占8.7%(4/46), 未发生血胸、感染等情况。 结论 DSA实时引导及LCI三维重建在经皮肺穿刺活检中定位准确、操作简单、安全性高, 肺内小结节检出率高, 肺占位病变诊断方面应用前景广泛。

DSA引导；经皮穿刺肺结节；LCI三维重建

DSA实时引导及LCI三维重建在经皮肺穿刺活检中定位是介入学领域融入DSA新技术的诊断方法。使用实时监控,新的路径引导方法及快速的三维重建技术, 对肺部小结节的穿刺更加安全准确。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012年6月～2013年4月间, 肺部占位性病变患者46例, 男25例, 女21例, 年龄27～78岁, 平均年龄55岁。其中病灶位于左肺19例(上叶11例、下叶8例), 位于右肺27例(上叶7例、中叶3例、下叶17例)。术前行胸部CT检查、心电图、血常规、出凝血时间等检查, 病灶直径12.0～79.0 mm, 平均39.4 mm。术前均向患者及家属告知穿刺活检目的及风险, 并签订手术知情同意书。

1.2 穿刺取材方法 使用Toshiba公司生产的INFINIX-8000 V血管机, 训练患者平静呼吸后屏气。在透视下大致确定肺内结节位置, 摆好患者体位, 做LCI(low contrast image)扫描, 在Vitrea工作站中以MIP的方式重建, 调整好图像后分别从冠状位、矢状位及横断面中挑选肿块截面积最大的断层图像；根据经过正常肺组织最短、避开肋骨及肩胛骨、膈肌、肝脏, 尽量远离纵膈内血管、心脏、气管及肺内大血管的原则, 选择肺内结节的中心最佳层面为取材靶点, 再选择体表穿刺点(见图1, 图2)。

点击Visual, 从Display Options中选取3D crosshair(三维定位), 从Analysis中选取Crshair(二维定位)。MIP图像中在正侧位点击Snap, 图像自动保存到Report中。在Report中选取所要图像, 然后点击Export,从中再选取INFINIX, 点击Export, 图像回传。在INFINIX工作站中找到回传的图像, 在Current case中点击 inroom在控制面板的Map中找到传过来的图像。在Roadmap中点击Mask select。

在选定穿刺点局部麻醉后, 按设计进针路径用18G全自动活检枪(Angiotech公司)穿刺皮下组在横断面上保证穿刺针沿回传图像虚拟线向靶点进行。穿刺后再做LCI扫描,以确保穿刺到位。操作过程详述如下：嘱患者屏气, 根据屏幕显示穿刺路径及测量距离在透视下插入穿刺针抵达病灶近胸壁侧边缘。应用LCI进行三维重建, 确认穿刺针与病灶关系(见图3, 图4), 如不满意则根据LCI扫描重建穿刺针与病灶的空间关系, 调整穿刺针位置, 再次行LCI扫描验证针尖与病灶的空间关系。满意后扣动扳机完成活检操作,活检后迅速拔针, 根据取得活检物情况, 一般取材1～2次。标本放入10%甲醛溶液中固定并送检。术后透视或复查LCI扫描, 观察有无气胸和肺内出血等并发症产生。嘱患者少活动, 观察有无突发呼吸困难等生命体征变化。门诊患者留院观察24 h。

2 结果

本组患者46例, 共穿刺54人次, 表1统计了病灶直径的病例数与穿刺数及不同病灶直径穿刺阳性率的关系, 活检成功率为100%, 一次穿中率为93.5%(43/46), 小病灶考虑到可能得不到阳性结果, 遂进行二次穿刺。肺内病灶的46例中鳞癌10例, 腺癌22例, 小细胞癌4例, 干酪样坏死3例, 炎性假瘤2例, 肝转移瘤2例, 肺纤维组织增生2例, 间皮瘤1例。穿刺活检阳性率为97.8%(45/46)。术后患者发生气胸3例, 占6.5%(3/46), 气胸量未达30%, 1例未处置, 2例保守治疗；痰中带血3例, 少量咯血1例,使用止血药1次, 占8.7%(4/46), 无血胸、感染等并发症。

表1 不同病灶直径的病例数、穿刺数及穿刺阳性率

图1 LCI 扫描三维重建后红蓝两线交叉点为正位穿刺进针点

图2 LCI扫描三维重建后红线为进针方向,红绿两线交叉点为穿刺进针目标点

图3 LCI扫描重建后横断面显示肺部结节与穿刺针的关系

图4 LCI扫描重建后冠状面显示肺部结节与穿刺针的关系

3 讨论

3.1 技术优势 CT引导下经皮穿刺肺活检术被公认为肺部疾病诊断和鉴别诊断重要方法之一［1］。随着DSA设备功能与技术不断完善, DSA实时介导结合LCI路径引导及三维重建技术尝试用于经皮穿刺肺结节, 其简便、省时、省力的优势受到广泛关注, 本资料表明, 穿刺活检阳性率高达97.8%。表1可以看出＜20 mm肺内结节穿刺阳性率为88.9%, 其检出率高于文献报道68%～96%［1］。由于本组小病灶的例数较少,尚需长期大量临床研究。DSA实时导向结合LCI路径引导及三维重建技术在经皮穿刺肺结节的应用有着其特有优势和临床应用价值。

3.2 技术劣势 同CT介导下下穿刺活检相比, 术者需要在床旁X射线实时透视下操作, 受到一定剂量的辐射, 需采取严格的器械防护和个人防护措施；DSA的LCI三维重建的图像的密度分辨率及空间分辨率都较CT图像差；LCI检查较容易形成移动伪影, 胸腹部旋转采集时, 对患者屏气配合的要求高, 否则易形成移动伪影［2,3］；高密度的造影剂、碘油、导管或金属支架产生的放射状伪影；三维重建耗时较长, 相对来说, DSA的开机成本较高。上述不足有待于DSA设备软硬件方面不断更新和发展, 但也应该看到应用LCI路径引导及三维重建减少了操作的时间及穿刺次数。

对于熟悉DSA的介入医生来讲, DSA实时透视结合LCI扫描三维重建图像穿刺肺内结节, 不仅定位准确、操作简单、安全性高, 而且避免了到CT预约和等待的环节。实践证明,肺内小结检出率也较满意。在肺部占位性病变的介入治疗过程中, 利用LCI扫描三维重建技术完成穿刺活检, 获得肺部疾病的病理诊断, 其意义不仅局限于方便和节约时间,明确地病理诊断对于化疗药物的选择和诊疗水平的提高具有重大的临床应用价值, 值得广泛推广。

［1］ 周康荣.胸部颈面部CT.上海:上海医科大学出版社, 1996: 420.

266000 青岛大学医学院第二附属医院