开放侧裂池及鞍旁池引流治疗重型额颞脑挫裂伤疗效分析

2014-09-04陈永汉田耀辉樊爱华刘岩刚河北省沧州市中心医院神经外二科河北沧州0600河北省盐山县人民医院神经外科河北盐山06300

河北医科大学学报 2014年9期

陈永汉，田耀辉，张刚，樊爱华，孙亮，刘岩刚(.河北省沧州市中心医院神经外二科，河北沧州 0600;.河北省盐山县人民医院神经外科，河北盐山 06300)

·论著·

陈永汉1，田耀辉1，张刚1，樊爱华1，孙亮2，刘岩刚2
(1.河北省沧州市中心医院神经外二科，河北沧州 061001;2.河北省盐山县人民医院神经外科，河北盐山 061300)

目的探讨在手术过程中开放侧裂池及鞍旁脑池充分引流减压治疗重型额颞脑挫裂伤的疗效。方法回顾性分析格拉斯哥昏迷评分3～8分重型额颞脑挫裂伤患者140例，分为治疗组76例和对照组64例。2组患者均以标准外伤大骨瓣入路开颅，彻底清除脑组织内的血肿及额颞叶挫裂伤坏死失活的脑组织，充分减压。治疗组行侧裂池及鞍旁脑池开放减压引流。对照组不行侧裂池及鞍旁脑池开放减压引流。结果术后动态复查CT，治疗组患者外侧裂区脑水肿发生率少于对照组，治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。结论在救治重型脑挫裂伤患者手术过程中开放侧裂池引流减压能缓解血管痉挛，减轻脑水肿，降低患者的病死率和致残率，提高临床效果。

脑损伤;引流术;治疗结果

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.09.022

脑挫裂伤是颅脑创伤患者中最常见的脑损伤形式，脑挫裂伤行常规手术清除血肿和挫裂伤病灶后，遗留于侧裂池及鞍旁池的血肿或血性脑脊液常可导致脑血管痉挛及脑水肿等并发症，导致患者出现迟发性脑缺血，甚至继发大面积脑梗死，是患者致残、致死的重要因素之一。因此，快速合理放出大量血性脑脊液及积液的方法，对改善预后大有帮助。本研究采用不同方法救治140例格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale,GCS) 3～8分重型额颞脑挫裂伤患者,现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2008年7月—2012年7月河北省沧州市中心医院收治的重型额颞叶脑挫裂伤患者140例，受伤原因为车祸伤96例，坠落伤24例，砸击伤20例。入选条件为受伤12h以内入院；入院时GCS低于8 分；CT表现为额叶和(或)颞叶脑挫裂伤；伴有蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)。排除条件存在原发性脑干损伤；伴有其他器官、系统严重并发伤。分为治疗组76例，男性47例，女性29例，年龄12～65岁，平均(34.0±11.2)岁，受伤原因为车祸伤51例，坠落伤13例，砸击伤12例；对照组64例，男性42例，女性22例，年龄13～68岁，平均(35.0±12.3)岁，受伤原因为车祸伤45例，坠落伤11例，砸击伤8例。2组性别、年龄、受伤原因比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 手术方法：治疗组手术方法如下。①首先常规以标准外伤大骨瓣入路开颅，颞部皮肤切口达到颧弓水平，要使骨窗的下缘尽量接近前颅窝及中颅窝底，以咬骨钳尽量多地咬除蝶骨嵴，以便于清除颅底面血肿及挫伤坏死的脑组织。②彻底清除脑组织内的血肿及额颞叶挫伤坏死失活的脑组织，充分减压，使术区脑组织塌陷。③侧裂池减压引流显微镜下打开侧裂池，在外侧裂深部尽量靠近颅底处将侧裂池表面蛛网膜切开2cm左右，由浅入深分离外侧裂，逐步显露颈内动脉分叉部，开放鞍旁脑池，清除脑池残留的血肿，以罂粟碱盐水冲洗脑池至脑脊液变清，完善术区止血，去除骨瓣减压，逐层关颅。

对照组除不进行侧裂池及鞍旁脑池减压外，其余同治疗组。

2 结果

术后动态复查CT,治疗组中60例患者外侧裂区域未发现脑水肿现象，对照组中仅有25例无外侧裂区域脑水肿，治疗组脑水肿发生率少于对照组,差异有统计学意义(P<0.01),见表1。

治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

治疗组死亡5例，其中死于脑干功能衰竭3例，死于肺感染2例。对照组死亡15例，其中死于脑干功能衰竭8例，死于肺感染5例,死于肺栓塞1例，死于心力衰竭1例。

表1 术后2组外侧裂区域脑水肿比较 (例数，%)

表2 2组临床疗效比较 (例数，%)

3 讨论

目前神经外科重型颅脑损伤患者的致残致死率仍高居不下，手术效果不理想[1-2]。在受伤早期影像学表现不明显，但原发颅脑损伤可能进一步加重脑水肿，致病情急剧变化，即使早期开颅手术仍不能达到满意临床效果。改善原发性脑损伤的预后仍然是目前神经外科研究的热点,及时给予有效手术干预及术式改良,完全可以减轻脑挫裂伤继发病理改变，通过开颅不仅可以清除挫裂坏死的脑组织及颅内血肿，缓解颅内压,减轻脑水肿，还可以进行充分血管减压，使其脑脊液循环通畅，预防脑血管痉挛加重，避免恶性脑肿胀及脑梗死出现。以往常规处理多是开颅清除挫裂伤伴血肿加去骨瓣减压术,术后给予脱水降颅压、激素健脑药物治疗,临床效果不甚理想。有报道[3-4]显示对有天幕裂孔疝征象的重型颅脑损伤患者,行小脑幕切开减压,能够降低病死率,改善预后。

在以往脑挫裂伤手术中，清除失活脑组织后，脑组织塌陷、移位，血管神经受蛛网膜牵拉而扭曲，静脉回流受到影响，外伤后颅内血性脑脊液，可以导致迟发性血管痉挛，致脑缺血恶性循环[5]，脑脊液在脑池间的流动受到影响，进一步加重血管源性脑水肿。文献[6]报道常规术式联合打开侧裂池脑脊液引流，仍会出现术中“高灌注压突破”和术后“大面积脑梗死”，多数为血管减压不充分甚至加重所导致。本研究在手术过程中开放侧裂池及相关脑池可以有效减轻恶性脑水肿的发生。在脑室循环无障碍情况下，充分开放侧裂池可有效降低颅内高压，从而加速血性脑脊液廓清，明显缓解迟发性脑血管痉挛，有效防治缺血性脑梗死。有研究[7-9]证实，外伤性SAH 是引起脑血管痉挛的重要因素。另外，开放侧裂池可以充分快速引流红细胞及其崩解产物，对术后神经功能改善有很大帮助。

作者认为,在重型脑挫裂伤患者手术中有必要开放侧裂池及鞍旁区相关脑池，以达到充分的神经血管减压效果。其优势如下：①充分开放外侧裂池，使大脑中浅静脉部分游离，有利于静脉回流缓解颅压；②将其额颞脑回侧裂近端之间蛛网膜及纤维剪断，可以抬起脑叶，有效解除脑疝；③能充分暴露开放颅底颈动脉池、视交叉池终板池和基底池，进一步解除神经血管受压；④开放脑池后便于保护血管，清除坏死脑组织，加速对红细胞及其分解物的吸收；⑤打开相关脑池后便于吸除瘀血和引流血性脑脊液，并术中通过罂粟碱冲洗有效改善迟发性血管痉挛。

本研究结果显示,治疗组术后患者水肿并发症发生率明显减少，神经功能障碍得到很好改善,其原因在于,充分打开相关脑底池,血性脑脊液快速吸收，能有效地降低脑容量，及时逆转颅内高压，解除脑疝，脑干功能得到顺利恢复，从而降低了应激性溃疡及外伤性脑积水的发生率。

综上所述,充分打开外侧裂池和脑基底池冲洗引流治疗重型脑挫伤患者,可减轻继发脑水肿，缓解血管痉挛，值得临床推广。

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(本文编辑：赵丽洁)