阿替普酶静脉溶栓治疗75例超早期脑梗死临床分析

张立红 王苏平 彭道勇 许建平

阿替普酶静脉溶栓治疗75例超早期脑梗死临床分析

张立红 王苏平 彭道勇 许建平

目的 研究重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)静脉溶栓治疗发病4.5 h内的急性脑梗死患者, 分析病因分型、评价静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效及不良反应, 为rtPA静脉溶栓治疗超早期缺血性脑卒中的合理应用提供依据和临床经验。方法 根据急性缺血性脑卒中rtPA静脉溶栓入选病例标准选择治疗病例, 按照静脉溶栓治疗规范行rtPA静脉溶栓治疗,描述病因分型；分析溶栓后不良反应。结果 大血管动脉粥样硬化和心源性栓塞为脑梗死主要病因, 分别占41.4%,29.3%；临床疗效好者占37.3%；症状性颅内出血5例, 占6.67%。结论 脑梗死病因分型比例与CISS分型比例一致；急性脑梗死时间窗内rtPA静脉溶栓,可改善急性期脑梗死神经功能及临床预后；溶栓后影响预后的主要不良反应为症状性颅内出血。

静脉溶栓；缺血性脑卒中；重组组织型纤溶酶原激活剂；临床分析

溶栓治疗是目前公认的能使脑梗死闭塞血管再通, 促进患者神经功能恢复的有效方法。静脉溶栓治疗急性脑梗死经过大规模临床研究取得了一定成果, 为临床急性脑梗死有效治疗提供了依据。现将本院近年开展的重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)静脉溶栓治疗急性脑梗死病例分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本科2011年4月～2013年4月收治的rtPA静脉溶栓治疗急性脑梗死患者, 共75例。年龄最大者80岁, 最小者44岁, 平均年龄67.7岁；其中男49例, 女26例。高血压42例, 房颤25例, 糖尿病14例, 吸烟25例, 高脂血症13例, 高同型半胱氨酸16例, 溶栓前平均NHISS评分8.67, rtPA平均剂量62.3 mg, 溶栓平均时间窗162.3 min, 到急诊至溶栓平均时间59.1 min,溶栓前平均动脉压108.05 mmHg, 溶栓前平均血糖6.85 mmol/L。溶栓前脑CT均无早期梗死表现,溶栓后24 h内均完成脑CT复查。根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》纳入溶栓病例及剔除排除病例。

1.2 方法

1.2.1 rtPA以0.9 mg/kg(最大剂量为90 mg)加入100 ml盐水静脉滴注, 其中10%1 min内静脉推注, 其余持续1 h静滴,用药期间及用药24 h内严密观察患者, 溶栓后24 h复查脑CT, 如无出血给予抗血小板或抗凝治疗。

1.2.2 采用CISS分型对缺血性脑卒中进行病因分析。

1.2.3 临床疗效评价 ①神经功能评估：采用美国国立卫生院卒中量表(NIH Stroke Scale, NIHSS)进行溶栓前及溶栓24 h神经功能评估。

1.2.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件, 计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 呈正态分布的数据用 t检验, 计量资料不呈正态分布的数据用中位数表示, 中位数检验；计数资料用［n(%)］表示。

2 结果

2.1 CISS病因分型分析 粥样硬化血栓形成性穿支动脉闭塞14例(18.7%)；动脉到动脉栓塞9例(12%)；低灌注、栓子清除率下降8例(10.7%)；混合型7(9.33%)；心源性栓塞22(29.3%)急性穿支小动脉闭塞6例(8%)；其他明确的病因2(2.67%)；病因不明7例(9.33%), 见图1。

图1 CISS分型病因所占百分比

2.2 临床疗效评价 评价疗效好者28例(37.3%);恶化16例(21.3%), 其中脑疝死亡7例(9.33%)；无变化17例(22.7%)；14例无显著改善(18.7%)。

2.3 不良反应分析 牙龈皮肤黏膜出血5例, 消化道出血1例, 皮下血肿2例, 溶栓后脑出血8例(其中梗死后渗血3例,脑干出血破入蛛网膜下腔2例, 基底节血肿2例, 小脑出血1例), 脑疝死亡7例(额颞顶大面积脑梗死2例, 脑干出血破入蛛网膜下腔2例, 基底节血肿2例, 小脑出血1例)；去骨瓣存活1例(额颞顶大面积脑梗死)。

3 讨论

急性脑梗死溶栓治疗是目前最重要的恢复血流的措施,包括静脉溶栓、动脉溶栓、动静脉联合溶栓和机械取栓。1996年美国FDA批准rtPA 溶栓治疗,10年来, rt-PA是经循征医学验证、对发病4.5 h内的急性缺血性脑卒中患者唯一有效的治疗药物。2004年我国开始应用rtPA静脉溶栓治疗脑梗死, ECASSⅢ试验显示脑梗死发病4.5 h内静脉使用rtPA有效。中国的CISS 分型［1］弥补了以往分型的不足, 更深入分析了小动脉病变的发病机制, 进一步分析了大动脉粥样硬化病理生理机制, 本文统计脑梗死病因分型中, 大动脉粥样硬化和房颤所致心源性栓塞占比例最大, 这与以往TOAST分型具有一致性, 由于检查手段有限, 未能将主动弓动脉粥样硬化病因加以分析, 穿支动脉病变占8%, 由于样本量关系未能做rtPA对不同亚型脑梗死静脉溶栓治疗结果分析。

本文统计rtPA静脉溶栓疗效好者28例, 占37.3%；改善不显著者14例, 占18.7%；恶化16例, 占21.3%；脑疝死亡7例, 占9.33%, 美国国立神经疾病和卒中研究所(NINDS)对脑卒中静脉溶栓治疗的研究证实, 只要及时开通脑血流,缺血半暗带可以得到拯救, 临床预后也可改善, 但是, 脑血流再通治疗现存证据空缺, 迄今多数患者并未从这一医学进步中受益。恶化的病例主要是出现了溶栓后症状性脑出血、溶栓前评分高的患者, 作者认为也存在溶栓适应证掌握不足及溶栓过程不规范因素, 脑疝死亡的患者主要为颈内动脉及大脑中动脉闭塞脑梗死面积大, 脑梗死程度愈严重预后越差,目前认为严重的颈内动脉狭窄或闭塞溶栓获益很少。由于国内外各个研究方法不同, 报道的溶栓死亡率也不同, 最新报道认为［1,2］。死亡时间主要集中在溶栓后1周内, 占11%, 本文溶栓死亡率略低于文献报道。溶栓后症状性颅内出血率文献报道不同, 范围在1.6%～7.0%［2］本文症状性颅内出血5例,占6.67%与文献报道［2］的6.8%接近。Perini等［3］指出, 溶栓后24 h内的收缩压是目前唯一已知的比较容易干预的颅内出血危险因素。作者认为一味的强调降低血压会降低脑灌注, 还需根据颅内动脉狭窄程度调控血压, 深入分析血压升高的机制。最新研究认为侧枝循环不良的急性脑梗死超早期溶栓治疗更易发生出血转化, 由于条件所限本文静脉溶栓出血转化的患者未能行脑动脉侧枝循环检查。本文皮下血肿2例, 是因为溶栓前有皮肤软组织外伤, 作者认为溶栓前询问病史要全面、充分,以减少溶栓后并发症。本文统计溶栓后不良反应中, 皮肤黏膜出血5例, 消化道出血1例, 均为高龄患者, 但对溶栓疗效无明显影响, 由于静脉溶栓的高龄患者所占比例小, 暂未予对这部分患者进行系统研究。静脉溶栓治疗后早期神经功能恶化机制包括症状性颅内出血和早期的卒中再发, rtPA溶栓后早期再发缺血性卒中概率为2.6%,和以前存在的房颤有关。房颤患者急性脑梗死是否应该rtPA溶栓治疗尚存争议, 本文因伴房颤的急性脑梗死rtPA静脉溶栓患者样本量小, 未对该部分患者做系统分析。

目前脑梗死超早期rtPA静脉溶栓治疗的患者数量仍较常用的抗血小板治疗患者少很多, 一方面是患者对静脉溶栓治疗的知晓率低造成时间的延误, 另一方面是溶栓后动脉再通率低、短期对神经功能改善不完全, 以及经济上给患者家属带来很大负担。因此, 静脉溶栓治疗任重而道远, 深入研究脑梗死静脉溶栓机制, 正确识别具有溶栓治疗充分 适应症的患者, 掌握溶栓治疗规范同时需要个体化治疗, 使更多患者纳入静脉溶栓治疗, 使更多的急性脑梗死患者从溶栓治疗中获益。

［1］ S Gao, Y J Wang,A D Xu, et al. Chinese Ischemic Stroke Subclassification. Frontiers in Neurology，2011,2(6):1-5.

［2］ Dharmasaroja PA, Dharmasaroja P, Muengtaweepongsa S. Outcomes of thai patients with acute ischemic stroke after intravenous thrombolysis. J Neurol Sci,2011,300(1-2):74-77.

［3］ Perini F, De Boni A, Marcon M, et al. Systolic blood pressure contributes to intracerebral haemorrhage after thrombolysis for ischemic stroke. J Neurol Sci,2010,297(1-2):52-54.

116033 大连医科大学附属大连市中心医院神经内一科(张立红 王苏平), 神经重症监护病房(彭道勇)；大连医科大学附属第一医院(许建平)