我院超说明书用药管理实践

李润萍

我院超说明书用药管理实践

李润萍

目的 通过调查和分析本院超说明书用药情况, 为促进临床合理用药提供依据。方法 收集2012年7月～2013年12月本院处方点评、超说明书备案申请表、临时用药申请表等, 筛选出本院超说明书用药, 通过查阅文献对其合理性进行分析。结果 本院有8个药品存在超说明书用药, 其中5个药品为超适应证用药。结论 超说明书用药不可避免, 应尽快出台超说明书用药流程和标准, 促进合理用药。

超说明书用药；合理用药

1992 年美国医院药师协会(ASHP)将超说明书用药(offlabel use)定义为适应证、给药方法或剂量在FDA 批准的药品说明书之外的用法。为了解本院在超说明书用药的情况及其合理性, 对本院超说明书用药的现状进行了统计和分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2012 年7月～2013年6月处方点评结果、临时用药申请表以及超说明书用药备案申请表, 登记超说明书用药。

1.2 方法 根据药品说明书的适应证、用法用量、适用人群等, 通过文献检索对超适应证用药的合理性进行分析和讨论。

2 结果

本次调查发现8个药品有典型的超说明书用药, 涉及6个科室, 包括泌尿外科、血液科、耳鼻喉科、循环内科、骨外科、儿科等。具体情况详见表1。

表1 本院超说明书用药统计

3 讨论

3.1 环孢素软胶囊用于再生障碍性贫血 中华医学会血液学分会红细胞疾病(贫血)学组《再生障碍性贫血诊断治疗专家共识》指出, 重型AA的标准疗法是对年龄≥40岁或年龄虽＜40岁, 但无HLA相合同胞供者的患者首选抗胸腺细胞球蛋白/抗淋巴细胞球蛋白和环孢素(CsA)的免疫抑制治疗加促造血治疗；对年龄＜40岁且有HLA相合同胞供者的重型AA患者, 如无活动性感染和出血, 可首选HLA相合同胞供者骨髓移植［1］。

3.2 利伐沙班用于骨折患者预防深静脉血栓 对于大型的骨科手术, 虽然并发深静脉血栓形成的发生率在下降, 但一旦发生后果很严重。对于将行骨科大手术的患者, 美国胸科医师协会第9 版《抗栓治疗及血栓预防指南》推荐使用以下任一抗栓药物：低分子量肝素, 璜达肝癸钠, 达比加群、阿哌沙班、利伐沙班(用于全髋关节置换术或全膝关节置换术,但不包括髋部骨折手术), 低剂量肝素, 调整剂量维生素K拮抗剂或阿司匹林(推荐级别均为1B级), 建议使用低分子量肝素, 优于其他替代药物(推荐级别：2C/2B级)［2］。

中华医学会2012年《中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识》中关于创伤患者VTE的预防措施中提到药物预防Ⅹa因子抑制剂时写道：“直接Ⅹa因子抑制剂, 如利伐沙班, 应用方便, 口服,1次/d, 与药物及食物相互作用少。与低分子肝素相比, 能显著降低DVT的发生率, 且不增加出血风险［3］。”

3.3 左卡尼汀用于冠心病心绞痛、心衰等 近十年来, 左卡尼汀用于冠心病心绞痛、心力衰竭等在国内有很多经验报道［4-6］。易湛苗等［7］探讨左卡尼汀及其衍生物临床应用的循证证据结果显示, 左卡尼汀及其衍生物在阿尔兹海默病、透析相关肾性贫血、男性不育症的治疗方面证据质量较高,但是在许多疾病的治疗方面尚缺乏高质量的证据,仍需进行大规模的临床研究以证实其疗效及安全性。

3.4 前列地尔用于突发性耳聋 尽管《突发性聋的诊断和治疗指南》(2005年, 济南)将改善微循环药物作为治疗原则之一［8］, 也有报道提示前列地尔可作为常规治疗听力无改善突聋患者补充治疗的选择之一［9］。但最近的研究表明血管扩张剂与安慰剂、其它治疗方法, 以及不同血管扩张剂之间的疗效也是未知的［10］。

3.5 坦洛新用于输尿管下段结石 坦洛新是一种高选择性α-肾上腺素能受体阻滞剂, 能阻断α-IA 、α-ID2 种受体亚型, 而α-IA主要分布在前列腺、前列腺尿道和膀胧三角区, α-ID 分布在膀胧逼尿肌和输尿管下段平滑肌。国内外有多项临床研究表明, 坦洛新可明显提高输尿管下段结石患者的排石率, 缩短排石时间［11-13］。2007年一项meta分析表明：坦索罗辛对输尿管下段和膀胱壁间段结石具有较高的促排石率, 能缩短排石时间和降低后期侵入性治疗率［14］。

3.6 利巴韦林、重组人干扰素α1b、氨溴索用于雾化吸入 《儿童社区获得性肺炎管理指南(试行) 》中针对呼吸道合胞病毒(RSV)的治疗中提到, 三氮唑核苷 (ribavirin, 病毒唑 ) 治疗重症 RSV 感染的有效给药途径是雾化吸入, 国外推荐以20 mg/ml浓度作氧驱动或空气驱动喷射雾化吸入, 每天持续给药至少12 h, 疗程3～7 d, 可以缓解喘憋, 降低病毒排泄量。 也有将浓度提高至60 mg/ml, 每次持续吸入2 h, 吸入3 次/d, 疗程3～7 d［15］。

《儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识》中指出：盐酸氨溴索：目前注射制剂的产品说明书未推荐雾化吸入使用, 但在我国有临床应用的经验报道。国外已有专用于雾化吸入的剂型。α-干扰素：已有临床使用经验, 但尚无儿童雾化吸入推荐剂量, 其有效性也需进一步证实。利巴韦林不常规推荐［16］。

超说明书用药经本院药事管理与药物治疗委员会讨论可分为4种情况：①指南推荐的标准治疗, 医师直接选用, 不需要患者签知情同意书；②国内指南虽推荐, 但药品价格昂贵, 有更优的替代方法, 如利伐沙班用于骨科创伤患者预防深静脉血栓。建议医师首选低分子肝素。③指南未推荐, 已在药事会备案, 但未获通过。如坦洛新用于输尿管下段结石,前列地尔治疗突发性聋。不主张使用。医师根据病情选用时, 需要患者签知情同意书, 并在病志上记录。④专家共识不常规推荐, 但本院有多年临床实践经验认为是安全的, 药事会讨论通过, 医生可以选用。如：利巴韦林、重组人干扰素α1b、氨溴索用于雾化吸入。

［1］ 中华医学会血液学分会红细胞疾病(贫血)学组.再生障碍性贫血诊断治疗专家共识.中华血液学杂志,2010,31(11):790-792.

［2］ Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, et al. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest,2012,141(2 Suppl):278-325.

［3］ 中华医学会骨科学分会骨科学组.中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志,2012,14(6):1-6.

［4］ 陈静,黄之杰,张毅.左卡尼汀注射液治疗老年人心绞痛疗效观察.中国误诊学杂志,2010,10 (7):1589-1590.

［5］ 王斯闻,陈达,田焕,等.左卡尼汀对老年冠心病慢性心力衰竭心功能的影响.医学临床研究,2012,29(2):195-197.

［6］ 陈朝婷,陈祥华,胡萍,等.左卡尼汀治疗老年慢性心力衰竭的疗效和安全性.中国心血管病研究,2007,5(9 ):649-651.

［7］ 易湛苗,董淑杰,翟所迪,等.左卡尼汀及其衍生物临床应用的循证证据及评价.中国药物应用与监测,2013,10 (2):71-74.

［8］ 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会.突发性聋的诊断和治疗指南(2005年,济南).中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41(5):325.

［9］ 杨华,陈晓薇,高志强,等.前列地尔治疗难治性突发性聋临床研究.听力学及言语疾病杂志,2009,17(3):285-286.

［10］ 陈敬彩,杨军,吴皓.美国耳鼻咽喉头颈外科基金会突发性聋诊疗指南解读及国内诊疗现状.中国耳鼻咽喉头颈外科,2012,19(10):573-576.

［11］ Cervenakov I, Fillo J, Mardiak J, et al. Speedy elimination of ureterolithiasis in lower part of ureters with the alpha1-blocker--Tamsulosin. Int Urol Nephrol,2002,34(1):25-29.

［12］ 吕家驹,尉立京,张辉,等.坦索罗辛和硝苯地平在输尿管下段结石辅助排石中作用的比较.中华泌尿外科杂志,2006,27(9):612-614.

［13］ 林峰,陈军.盐酸坦洛新缓释片治疗输尿管下段结石的疗效.中国医院药学杂志,2013,33(7):591-592.

［14］ 熊玮,王坤杰,王莉,等.坦索罗辛用于输尿管结石排石治疗随机对照试验的Meta分析.中国循证医学杂志,2007,7(7):506-515.

［15］ 中华医学会儿科学分会呼吸学组.《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(试行) (上).中华儿科杂志,2007,45(2):83-90.

［16］ 沈建国,陈强,陈志敏,等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识.中国实用儿科杂志,2012,27(4):265-269.

Investigation and analysis of the off-label use in our hospita

l
LI Run-ping.
Department of Pharmacy, General Hospital of Fushun Mining Bureau, Fushun113008, China

Objective To investigate the situation and rationality of the off-label use in our hospital to promote clinically rational drug use. Methods Prescription comment results, off-label use application form for the record and temporary use application form of our hospital from July2012 to December2013 were collected. According to the drug instructions, the off-label uses were screened to comprehensively understand the situation of the off-label indications in our hospital. At the same time, the literature was searched to analyze the rationality of these uses. Results In this investigation, the off-label indications mainly existed in9 drugs. The off-label indications were the main, involving5 types of drugs. Conclusion The situation of the off-label use can not be avoided. We should establish the standard and operation process promptly to promote clinically rational drug use.

Off-label indications; Rational administration

113008 辽宁省抚顺矿务局总医院药剂科