跗内侧游离静脉皮瓣修复手部软组织缺损的观察及护理

占玉兰 陈奇鸣 黄洁 车慧红 罗锦辉

手指外伤后皮肤缺损常用的修复方法之一是采用静脉皮瓣游离移植, 但采用传统的静脉皮瓣均易出现皮瓣肿胀、瘀血及坏死等问题。2009年1月～2012年12月本科应用跗内侧游离动脉化静脉皮瓣修复手指皮肤缺损32例, 皮瓣全部成活, 疗效满意, 现将观察及护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组选择2009年1月～2012年12月本科应用跗内侧游离动脉化静脉皮瓣修复手指皮肤缺损32例患者, 其中男24例, 女8例, 年龄16～49岁, 平均年龄24.1岁,致伤原因：压榨伤11例、撕脱伤5例、电锯伤3例、热压伤6例、切割伤2例、合并骨质缺损2例、合并肌腱缺损3例；损伤部位：拇指4例、示指8例、中指10例、环指8例、小指2例, 其中指掌侧损伤18例, 指背侧损伤14例, 急诊手术15例, 亚急诊手术17例, 缺损面积最小为2.5 cm×3.0 cm,最大为6.0 cm×4.5 cm。

1.2 跗内侧游离静脉皮瓣的解剖及手术特点 跗内侧区其皮肤及皮下组织存在深浅两层静脉系统, 其中深层静脉为大隐静脉的属支, 其血管外径为(1.2±0.2)mm, 浅层静脉为真皮下静脉, 血管外径为(0.6±0.2)mm, 这两层静脉之间存在明显的毛细血管交通血管。手术中在跗内侧区, 根据手部缺损的形状及大小设计皮瓣, 同时可根据受区静脉的走向结合供区静脉走向灵活设计皮瓣的轴线方向, 于深筋膜下层解剖并游离皮瓣, 皮瓣切取过程中应注意保证皮瓣内包含深浅两层静脉, 切勿使两层血管出现分离, 将取得的皮瓣的深层静脉与手部受区供血动脉吻合, 浅层静脉与手部指背静脉或指掌侧浅静脉吻合。

2 结果

该术式的皮瓣有不同于其他“生理性游离皮瓣”的特点,在皮瓣的血管吻合手术完成后, 并不同于“生理性皮瓣”术后短时间内完成血运重建过程,“ 生理性游离皮瓣”在血管吻合完成后数分钟内出现皮瓣颜色由苍白转变成红润, 可观测到皮瓣的毛细血管充盈反应。跗内侧游离静脉皮瓣血管吻合完成后其血运重建期时间较“生理性游离皮瓣”大大延长,在血管吻合完成2～4 h后皮瓣颜色才由苍白转变成红润或略暗红色, 皮瓣张力由低转为正常或略高, 术后3～4 h后才可观测到皮瓣的毛细血管充盈反应。术后皮瓣经2～3 h的血运重建期后血运为色泽光亮红润至略暗红色, 皮瓣张力正常或略高, 术后至伤口愈合皮瓣成活的2周时间内均未出现皮瓣瘀血、发紫、水泡形成、甚至坏死等动脉化静脉皮瓣常见的现象。本组病例仅2例表现为皮瓣肿胀, 经伤口拆除部分缝线后出现伤口渗血较多, 经换药处理2～3 d后肿胀消退, 伤口渗血停止。32例皮瓣全部成活, 伤口一期愈合, 皮瓣色泽、弹性好, 外观良好。

3 观察与护理

3.1 术后皮瓣血运的观测 皮瓣手术完成后, 皮瓣血运的观测由医生和护士共同完成, 在大多数情况下护理人员对皮瓣血运的严密观测和准确的判断尤为重要。跗内侧游离动脉化静脉皮瓣在其血管显微结构及手术方法上有其特殊性［1］,故在手术后的观察及护理上亦有其特殊性。手术中深层静脉与手部供血动脉吻合、浅层静脉与手部回流静脉吻合后, 皮瓣血运需重新构建, 静脉动脉化血管的形成, 流入道血管及流出道血管间的小血管开放, 最终实现皮瓣组织内有效血流灌注［1］, 这个时间常需长达2～4 h, 所以皮瓣手术完成后的2～4 h内常表现出移植皮瓣颜色略显苍白、张力低, 但经过2～4 h后皮瓣开始逐渐转为红润, 皮瓣张力正常或略高。通常表现为在皮瓣的中心部位首先转为红润有光泽, 而随时间的延长, 整个移植的皮瓣均转为红润。在皮瓣血运重建期内医护人员应当严密观察皮瓣血运变化及进展情况, 同时做好陪护人员的宣教及心理辅导。让陪护人员了解该皮瓣的特性及预后情况, 使陪护人员配合医护人员的治疗。皮瓣血运观察的其他方法大体与其他皮瓣手术后一致, 如观测皮瓣的色泽、颜色、皮温、肿胀程度、弹性毛细血管充盈反应时间等［2］。

3.2 皮瓣伤口渗血情况的观察及护理 皮瓣移植术后伤口渗血的情况是较常见的, 本科在行大面积游离皮瓣的病例中常用负压引流的方法解决皮瓣及创面渗血导致皮瓣下积液的问题, 对于跗内侧游离动脉化静脉皮瓣, 其面积较小无法放置负压引流, 故常用小型半胶管引流的方法解决皮瓣下积血的问题。在皮瓣的观察护理中若出现皮瓣明显肿胀, 则应及时报告医生, 作相应处理, 如拆除部分的伤口缝合线、充分引流, 使皮瓣内瘀血或皮瓣下积血从伤口流出, 解决皮瓣张力过高的问题, 避免皮瓣出现静脉危象, 继而引发动脉危象。

3.3 环境及体位要求 在病房环境方面与其他类型的游离皮瓣术后的要求基本相同, 如室温保持在20～25℃；手术部位的灯照保暖, 严格禁烟, 保持病房的安静等［3］, 该手术患者仍常规要求绝对卧床7～10 d。

4 讨论

跗内侧游离动脉化静脉皮瓣在其血管显微结构及手术方法上存在其特殊性, 手术成功与否, 主要取决于手术者的皮瓣的合理设计与精细的显微外科技术, 同时术后对皮瓣的严密观察及合理护理对皮瓣的成活及术后愈后有重要的作用。术后观察与护理重点放在除影响血供的因素上, 防患于未然,使患者安全度过手术后血管危象高发期。本组病例完成32例该皮瓣手术, 并取得较满意的疗效, 经跗内侧动脉化静脉皮瓣血管吻合后, 血流在皮瓣组织内的灌注方式以及该皮瓣的成活机理仍未完全明确［1］, 故在围手术期认真细致的观测对皮瓣血运的变化情况, 既了解不同病例的特殊性又总结出术后的规律性, 对进一步探索该皮瓣血运重建后的组织内的血流灌注方式及皮瓣的成活机理有重要的意义。

［1］陈奇呜, 罗锦辉, 杨福周, 等.跗内侧游离静脉皮瓣修复手部软组织缺损的临床应用.中华显微外科杂志, 2012, 35(2):158-160.

［2］程超, 于英楠.显微外科皮瓣移植围手术期的观察及护理43例.实用护理杂志, 2003, 19(6):222.

［3］蒋红霞.四肢游离皮瓣移植术后血管危象的观察及护理.护理与康复, 2004, 3(4):237-238.