重症医学科325株革兰氏阴性杆菌的耐药性分析

吴先荣

重症医学科325株革兰氏阴性杆菌的耐药性分析

吴先荣

目的 了解本院重症医学科(ICU)革兰氏阴性杆菌的种类与耐药状况, 为重症患者的经验性用药提供科学的依据。方法 回顾性分析收集本院ICU2012年10月~2013年9月临床分离出的325株6种革兰氏阴性杆菌, 使用VITEK-AMS全自动微生物鉴定仪对采集标本进行鉴定和培养, 根据美国国家临床实验室标准化委员会(NCCLS)推荐的标准进行药敏试验, 采用K-B法来分析药物敏感度。结果 革兰氏阴性杆菌325株中肠杆菌科细菌163株(50.1%), 不发酵糖细菌162株(49.9%), 主要标本来源为下呼吸道标本占74.8%；亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦对大肠埃希菌有很强的抗菌活性, 未发现耐亚胺培南的菌株；肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药性达16.7%；不发酵糖细菌中的鲍曼不动杆菌和铜绿假单菌对亚胺培南的耐药率分别为9.7%和27.8%。结论 革兰氏阴性杆菌作为ICU主要病原菌,不同菌种有不同耐药特征, 应加强对其耐药性检测, 指导临床医生合理用药, 减少耐药菌的发生。

重症医学科；革兰氏阴性杆菌；细菌分布；耐药性

ICU是医院危重患者的集中地, 患者病情严重, 且多伴有严重基础疾病或免疫力低下, 极易发生院内感染, 随着医疗技术的飞速发展,使用各侵袭操作的机会增加,各种留置静脉导管、留置导尿管、腹腔和脑室内引流装置以及气管插管、气管切开等在临床上的广泛应用, 从而造成各种条件致病菌, 尤其是革兰阴性杆菌的感染机会增多, 成为医院感染的主要病原菌。为了解广西玉林市第一人民医院ICU革兰氏阴性杆菌的种类与耐药状况, 指导临床医生合理用药, 本文对本院ICU2012年10月~2013年9月临床分离出的325株6种革兰氏阴性杆菌的耐药性进行分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 标本来源 325株革兰氏阴性杆菌标本来源：痰(呼吸道)、引流液(胸腹腔)、分泌物、尿液、胆汁、粪便、脑脊液、深静脉导管细菌分别为243株(74.8%)、30株(9.2%), 18株(5.6%)、13株(4.0%)、9株(2.8%)、5株(1.5%)、4株(1.2%)、3株(0.9%)。

1.2 采集标本的方法 对各类患者分泌物或排泄物进行标本采集, 其主要包括以下几种方式。①痰液标本采集：采用无菌一次性痰液收集缸从气管插管/或气管切开处与呼吸机连接部位吸取下呼吸道分泌物, 取样后立即送检；标本接种前行细胞学筛查, 分泌物直接涂片光镜检查每低倍视野鳞状上皮细胞<10个、白细胞>25个为合格标本。②在患者高热寒战时及抗生素治疗前或下一次抗生素使用前无菌采集血标本10 ml, 注入血培养专用瓶内, 混匀后立即送检。③深静脉导管标本采集：将患者的深静脉导管拔掉, 将深静脉导管的尖端放置培养瓶中进行培养。④脑脊液标本采集：可以采取腰椎穿刺手术及患者头部脑室引流管来采集脑脊液标本。⑤尿液、粪便及脓液标本采集：当患者受到感染时, 可以将对患者进行侵入性操作中的各类导管插管中的液体作为相应的检验标本。

1.3 标本菌株的鉴定、培养及药敏 325株革兰氏阴性杆菌来自ICU2012年10月~2013年9月送检的痰液、尿液、血液、分泌物等标本, 同一患者同一部位连续分离出相同菌株, 取首次分离菌株, 同一患者同样标本多次分离的同样细菌按一株算, 细菌培养阳性者, 均进行细菌培养鉴定和抗生素敏感性实验。使用VITEK-AMS全自动微生物鉴定仪对采集标本进行鉴定和培养, 标本鉴定和培养环节, 必须严格按照相关规范化操作流程进行。需要进行药物敏感度治疗控制的菌株主要包括：金黄色葡萄球菌(ATCC25823)、铜绿假单胞菌(ATCC27853)、大肠埃希菌(ATCC25922)。采用K-B法来分析药物敏感度, 根据相关菌株质量控制标准, 对药物敏感性治疗实施有效监控。根据NCCLS推荐的标准进行药敏试验。

2 结果

2.1 细菌及其构成比 2012年10月~2013年9月全院共分离出革兰氏阴性杆菌2545株, 其中ICU325株, 占12.8%,全院和ICU分离的革兰氏阴性杆菌菌株中均以大肠埃希菌为最多, 分别占42.4%和29.8%, ICU分离出的6位革兰阴性杆菌依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食单胞菌、绿脓假单胞菌, 革兰阴性杆菌中肠杆菌科细菌163株(占50.1%), 不发酵糖细菌162株(占49.9%), ICU嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌的分离高, 占全院分离率的39.8%和36.9%。结果见表l。

2.2 各种革兰阴性杆菌的药物敏感试验结果

2.2.1 肠杆菌科细菌 丁胺卡那霉素对ICU肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌耐药率分别为8.3%、10.3%；四代头孢菌素头孢吡肟的耐药率分别为16.7%、20.3%；三代头孢菌素中, 头孢他啶的耐药率较头孢曲松低；大肠埃希菌耐药率高于肺炎克雷伯菌, ICU大肠埃希菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦有很强的抗菌活性, 耐药率分别为2.0%、2.8%, 本次监测未发现大肠埃希菌耐亚胺培南的菌株；在ICU肺炎克雷伯菌的耐药性已高达16.7%。结果见表2。

2.2.2 不发酵糖革兰阴性杆菌 ICU162株不发酵糖革兰阴性杆菌中, 鲍曼不动杆菌49株, 占30.2%；洋葱伯克霍尔德菌45株, 占27.8%；嗜麦芽窄食单胞菌39株, 占24.1%；铜绿假单胞菌29株, 占17.9%。哌拉西林/他唑巴坦对鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌保持较高的抗菌活性, 耐药率分别为5.8%、4.2%；铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药性高达27.8%；对其它常用的抗菌药耐药性在25%以下较低, 对头孢他啶和头孢吡肟耐药率低于10%, 鲍曼不动杆菌的耐药性仍较低, 除复方新诺明外, 其余药物耐药性在40%以下, 对亚胺培南的耐药性为9.7%；复方新诺明对洋葱伯克霍尔德菌保持较高的抗菌活性, 耐药率为8.8%；嗜麦芽黄单胞菌对左氧氟沙星耐药率较低, 为3.4%。结果见表3、表4。

表1 ICU分离前6种革兰氏阴性杆菌的构成比

表2 肠杆菌科细菌对常用药物的耐药率(%)

表3 非发酵菌对常见药物的耐药率(%)

表4 非发酵菌对常见药物的耐药率(%)

3 讨论

ICU患者因病情危重、免疫力低下、常合并各种严重的基础疾病、大量使用广谱抗菌药物, 且多暴露于气管插管、留置导尿管、深静脉插管、吸氧管及鼻饲管等院内感染的高危因素中且易并发严重感染。医院获得性感染在危重患者中的发生率>25%, 且近年来呈上升趋势［1］。ICU院内感染的发生率比普通病房高4~5倍［2］。感染的病原菌以革兰阴性菌为主, 且病原菌多呈多重耐药, 控制感染已成为抢救危重患者成功的主要障碍。本次研究收集到的ICU325株革兰阴性杆菌中肠杆菌科细菌163株(占50.1%), 非发酵革兰阴性杆菌162株(占49.9%)。其中大肠埃希菌占29.8%, 是分菌离率最高的细菌, 这与国内相关报道结果一致［3］。其它依次为肺炎克雷伯菌(占20.3%)、鲍曼不动杆菌(占15.1%)、洋葱伯克霍尔德菌(占13.9%)、嗜麦芽窄食单胞菌(占12.0%)、铜绿假单胞菌(占8.9%), 肠杆菌科与非发酵菌已成为ICU主要的革兰阴性杆菌。

本组资料中鲍曼不动杆菌除复方新诺明耐药率54.5%外, 其它抗菌药物耐药率在40%以下, 其中亚胺培南耐药率为12.3%, 与文献报道耐药率(11.1%、10%)［4,5］接近。哌拉西林/他唑巴坦耐药率为5.8%, 与同期全院分离鲍曼不动杆菌对常用抗菌素的耐药率高, 但明显低于2012中国感染诊治与防控专家共识中报道的鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50%或以上［6］。本院ICU于2012年5~6月曾发生了一次鲍曼不动杆菌的流行, 有9例患者被感染, 当时鲍曼不动杆菌耐药率较高(复方新诺明耐药率为79.7%, 头孢曲松78.43%, 头孢他啶72.6%, 环丙沙星72.2%, 左氧氟沙星为72.0%, 头孢吡肟为70.4%, 亚胺培南62.9%, 丁胺卡那58.8%,妥布霉素51.9%), 通过加强学习, 强化理念, 提高对防控措施认识并严格执行, 强调凡是培养鲍曼不动杆菌者(不论定植与感染)一律进行严格的接触隔离, 做到早预防、早隔离、早控制, 每天2~3次的物表清洁, 每天1~2次床单元用物的更换, 加强手卫生及抗菌素的合理使用, 隔离直到两次培养转阴性方可解除。经强化管理, 鲍曼不动杆菌的分离率减少且耐药率明来下降。因此, 加强临床病例监测, 严格执行预防隔离措施, 对延缓鲍曼不动杆菌耐药的产生和预防有重要意义。

近年来随着介入性治疗技术的开展和新型抗菌药物的广泛应用, 非发酵菌感染的发生率和耐药性都有增加的趋势,已成为医院感染的重要病原菌, 因临床治疗十分困难, 日益受到重视。此组病例中非发酵菌在临床分离率达49.9%, 其中嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌在ICU分禽率最高, 占全院分离率的39.8%和36.9%。非发酵菌为条件致病菌,感染通常见于免疫力低下、患严重基础性疾病、行侵入性诊断、治疗的患者以及使用广谱抗菌药物的患者, 尤其是需接受一些有创性的生命支持治疗(如呼吸机、血液净化治疗、动静脉留置等)ICU的患者。危险因素包括住院时间、免疫力低下、机械通气、心肺功能衰竭、接受过抗菌药物治疗、静脉插管、留置导尿管。因此, ICU对重症患者不仅要加强日常工作的严格管理, 还需提高医务人员手卫生依从性, 严格执行无菌操作, 合理使用抗生素, 以降低患者院内感染率,从而有效改善患者的预后, 提高患者生活质量

综上所述, 革兰阴性杆菌已成为ICU重要的致病菌, 耐药形势严峻, 随着抗菌药物的大量应用, 耐药谱也在不断发生变迁, 且不同菌种有不同耐药特征, 应加强对其耐药性检测, 以指导临床医生合理用药, 减少耐药菌的发生。

［1］ Widmer A F.Infection control and prevention strategies in the ICU.Int Care Med, 1994,20(Suppl 4):S7-S11.

［2］ 肖小荣,陈晓宇,罗金明.ICU院内感染病原菌分布及其耐药分析.浙江临床医学, 2006,8(11):1200-1202.

［3］ 张小江,王辉,徐英春,等.重症监护病房最常见革兰阴性杆菌的耐药变迁.中华医院感染学杂志, 2004,14(10):1179-1182.

［4］ 孙荣青,冯敏,徐珉,等.重症监护病房革兰氏阴性杆菌的感染分布与耐药性监测.中国呼吸与危重病监护杂志, 2004, 3(5):298-299.

［5］ 韩艳,彭红,颜玮.重症监护病房阴性杆菌耐药性分析.新疆医学, 2004,34(2) :85-86.

［6］ 陈佰义,何礼贤,胡必杰,等.中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识.中华医学杂志, 2012,92(2):76-85.

537000 广西玉林市第一人民医院重症医学科