大肠侧向发育型肿瘤的诊治体会

高象民

大肠侧向发育型肿瘤的诊治体会

高象民

目的 依据工藤进英的pit pattern原理, 分析大肠侧向发育型肿瘤(LST)的分型方法、内镜下诊断治疗的临床方法及效果。方法 经内镜检查发现的18例LST患者纳入研究小组, 根据工藤进英的pit pattern分型方法进行分析。结果 18例LST患者内镜下发现23处病变, 主要以颗粒均一型和结节混合型为主, 占86.96%。患者经内镜下切除手术(EMR/EPMR)治疗均已治愈, 术后1年内复查无复发。结论 采用内镜下黏膜切除术治疗LST, 安全系数高, 值得临床推广使用。

大肠侧向发育型肿瘤；内镜；黏膜切除；疗效

大肠侧向发育型肿瘤(LST)是一类肠壁侧向扩展生长的浅表性病变, 很少向肠壁深部侵入, 通常病灶直径在10 mm以上［1］。依据病灶形态及特点可分为四类, 即颗粒均一型、结节混合型、扁平隆起型和假凹陷型［2］。本次研究中采用病灶染色后经放大内镜观察并行内镜下切除术治疗, 效果良好,具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2011年1月~2014年1月对3012例患者行结肠镜检查, 发现了18例大肠侧向发育型肿瘤病例, 病变范围最小为12 mm, 最大为45 mm, 其中男8例, 女10例, 男性占44.4%, 女性占55.6%, 年龄32~87岁, 中老年患者居多,平均年龄63.5岁。

1. 2 诊断方法 使用奥林巴斯CF-Q240Z放大内镜检查, 发现病变后, 经活检孔道用清水冲洗病灶, 再用0.3%靛胭脂对病灶部位染色处理, 观察诊断, 依据工藤进英pit pattern分型法, 确定病灶部位腺管开口类型, LST 的腺管开口类型为Ⅱ、Ⅲ型和Ⅳ型, 如果观察为Ⅴ型, 则警惕发生了癌变。

1. 3 治疗方法

1. 3. 1 主要设备及型号 ①奥林巴斯CF-Q240Z电子结肠镜;②奥林巴斯PSD-30高频电烧装置;③奥林巴斯SD-9U-1圈套丝;④奥林巴斯NM-200U-0423注射针;⑤奥林巴斯钛夹置入器HX-110UR; ⑥奥林巴斯止血夹HX-610-135、HX-610-135L。

1. 3. 2 内镜下切除方法 治疗方法主要分为内镜下黏膜切除术(EMR)和内镜下黏膜分片切除术(EPMR) , 治疗时采用混合电流切除, 高频电烧装置设定参数为：电凝输出固定20 W, 电切输出根据病灶大小设置, 范围25~35 W。EMR方法一般用在直径<20 mm的病变部位, 切除前在肿瘤边缘注射1：20000肾上腺素生理盐水注射液, 并加少量美兰 , 使病灶部位完全隆起并与肠黏膜下层分离, 然后用圈套丝圈套后切除, 切除完毕后较小病灶依据是否有出血点决定是否采用止血夹止血, 较大病灶部位切除后应用止血夹封闭创面, 预防穿孔或迟发型出血。EPMR一般用于直径>20 mm的病灶切除, 与EMR相同的是, 切除前在肿瘤边缘注射1：20000肾上腺素生理盐水注射液, 区别是采用多点分片注射, 使病灶部位完全隆起并脱离黏膜下组织, 采用圈套丝分多次圈套并切除, 至病灶完全切除。

1. 3. 3 术后护理及随访方法 内镜切除手术后, 患者24 h内禁食, 恢复进食后, 仍需食流质食物2 d, 不可过饱, 以免增加胃肠压力和负担。术后2周内避免剧烈运动。手术1个月后要进行随访跟踪, 6个月后进行1次结肠镜检查, 以后每年复查1次, 防止复发。

2 结果

2. 1 诊断分型 18例LST患者内镜下发现23处病变, 直肠13处, 乙状结肠6处, 降结肠1处, 升结肠3处, 其中扁平隆起型1处, 假凹陷型2处, 颗粒均一型9处, 结节混合型11处, 以颗粒均一型和结节混合型为主, 占86.96%。靛胭脂染色处理, 用内镜放大观察发现腺管开口以ⅢL型和Ⅳ型为主, 占78.26%, 内镜诊断形态分类及pit分型具体见表1。

表1 内镜诊断形态分类及pit分型［n(%), n］

2. 2 术后病理诊断 术后病理诊断结果：炎性增生性息肉3个, 管状腺瘤6个, 管状绒毛状腺瘤6个, 绒毛状腺瘤8个,低级别上皮内瘤变9个, 高级别上皮内瘤变6个, 癌变0个。

2. 3 治疗效果 患者经内镜下切除手术治疗均已治愈, 切除术后有2例出血, 1例小穿孔(大小约0.3 cm×0.3 cm)。其中1例切除术中发生出血, 用钛夹止血成功；1例术后36 h出现便血, 考虑迟发型出血, 采用10支开塞露清肠后, 经结肠镜检查发现病灶切缘有渗血, 原有止血夹已脱落, 用2枚止血夹再次夹闭出血部位, 止血成功 。术后病理证实切缘及基底部无肿瘤组织残留。术后1年复查, 18例患者均无复发。

3 讨论

LST最早是由日本学者提出并报道, 经内镜下切除术为其主要治疗方法。本次研究中采取内镜下切除术治疗, 效果明显。术后病理证实切缘及基底部无肿瘤组织残留。证明EMR及EPMR对治疗LST安全有效, 但同时也要注意其并发症的发生。本次研究术中即出血1例, 考虑病灶较大范围约21 mm, 行EMR切除, 术中采用混合电流切除, 出血考虑肿瘤基底部小的血管凝固不充分所致。以后在治疗中可采用先电凝再用混合电流切除的方式治疗, 可预防出血的发生。

［1］ 姜泊, 刘思德, 智发朝, 等. 大肠侧向发育型肿瘤临床意义及诊治.现代消化及介入诊疗, 2001, 6(4):25-28.

［2］ 工藤进英.大肠内镜治疗. 孟尼丽, 译.沈阳：辽宁科学技术出版社, 2007: 28.

2014-08-27］

121100 辽宁省义县人民医院消化内镜中心