中西医治疗复发性早期流产的研究进展

松下和子++++++王兴娟

[摘要] 复发性流产是妇科常见的妊娠疾病之一，也是世界性共同关注的疑难病症，据统计，其在育龄期妇女中的发病率为0.5%～1%，且近年来随着社会不断进步以及妇女各方面的压力不断增加，其发生率呈上升趋势，有关复发性流产的文献也发表得越来越多。复发性流产的病因复杂多样，治疗方式有多种。笔者通过查阅一些有关复发性流产的文章，总结了一些复发性流产的中西医治疗的进展。

[关键词] 复发性流产；中西医治疗；中医；中药；妇产科

[中图分类号] R714.21 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）07（c）-0191-04

妊娠在28 周以前终止，胎儿体重在1000 g 以下者，称为流产（abortion）。其中自然流产（spontaneous abortion）发生率为15%～20%。复发性流产在育龄期妇女中的发病率为0.5%～1%，占妊娠总数的1%～2%。临床妊娠中有10%～15%以流产的方式告终，复发性流产发生率占其中 的1%～3%。近年来，我国自然流产率有逐渐上升的趋势[1]。复发性流产严重影响妇女的身心健康以及家庭和谐，因此，从各个方面研究探讨复发性流产的治疗方法很有必要性。

1 复发性流产治疗的进展

1.1 控制感染

全身性感染时，高热可促进子宫收缩引起流产，其中常见的有：流感病毒、巨细胞病毒、梅毒螺旋体。此外严重贫血、慢性肾炎、高血压、严重营养不良等也可导致流产，因此，控制感染、纠正贫血、养成良好的生活习惯，及时采用相关治疗措施有利于降低流产风险。

1.2 内分泌治疗

1.2.1 黄体功能不全的治疗 沈玮玮等[2]研究发现黄体功能不全导致的先兆流产与情志因素、淫邪因素、生活与体质因素等有关。这些因素导致了肝、脾、肾功能失常以及气血冲任失调，常表现为肝郁症、脾虚气血和肾虚不足。吕连凤等[3]认为先兆流产分为2型。①脾肾两虚型：主要用阿胶、党参、黄芪、杜仲、熟地黄、菟丝子、桑寄生、川断、白术、白芍等，治疗方法主要以健脾补肾安胎方法为主。②肾虚血热型：主要用杜仲、竹茹、白芍、黄芩、旱莲草、知母、桑寄生、川断等，治疗方法以固肾安胎为主，以清热凉血以辅。有效率为91%。芦惠敏[4]根据临床经验将先兆流产可分为4大类型。①肾虚气滞型：方用寿胎丸（阿胶、苏梗、菟丝子、寄生、竹茹、川断、生白芍、陈皮、砂仁）加减，治疗原则以理气养血、固肾安胎为主。②肾虚宫寒型：方用补肾安胎饮加减。治疗原则以固肾安胎、祛寒温宫为主。具体药物：杜仲、菟丝子、小茴香、川断、补骨脂、阿胶、槲寄生、党参、益智仁、艾叶、炒白术。③肾虚内热型：方用保阴煎加减（生熟地、知母、生白芍、阿胶、黄芩、菟丝子、槲寄生、续断、黄柏），治疗原则以滋阴清热、固肾安胎为主。④脾胃气虚型：方用泰山磐石散或胎元饮加减（炒白术、党参、桑寄生、阿胶、熟地黄、枸杞、白芍、续断、菟丝子、制何首乌、黄芪、升麻、砂仁）。治疗原则以健脾益气、固肾安胎为主。有效率为91.7%。王道萍[5]研究发现怀孕之前前3个月即需开始周期调理，月经后期用滋肾养阴的方法，主要用药为二至丸合四物汤加味；在月经间期以行气活血的方法，主要选药为桃红四物汤加味；月经前期主要用温肾助阳的方法，主要用药为参芪寿胎丸加味；一旦发现妊娠，需在孕早期尽早进行安胎治疗，主要用药以参芪寿胎丸酌情加减直至妊娠4个月。胡洪瑞[6]运用温肾疏肝序贯的方法，在卵泡发育期至排卵期前以填精养血、温肾暖宫为治疗原则，用药方法以四物汤合五子衍宗丸加减；在黄体期的治疗原则以理气通络、疏肝解郁为主，怀孕早期以补肾益气为主。在临床取得一定成效。黄邦萍等[7]研究发现在月经前后行序贯周期分4期治疗。通过脾肾阳虚证（右归丸、归脾丸），肝郁气滞证（丹栀逍遥散），肾阴虚证（知柏地黄汤）等方法在月经后期主要以填精养血，排卵前后期主要以行气活血通络，黄体期主要以滋补肾阴，温补肾阳等方法，行经期主要以为行气活血的治疗方法为主。这些方法在一些黄体功能不全的患者中获得比较好的效果。

国外文献有以下具体报道。① GNRHa：GNRHa为促性腺激素释放激素兴奋剂，对黄体和胚胎具有联合作用，可提高血清黄体生成素浓度，从而营养黄体以及刺激子宫内膜释放一些生长因子，帮助胚胎着床，可同时促进胚胎发育[8]。②雌激素类：雌激素类可在排卵前使子宫内膜增生，促进子宫肌肉的发育，促进输卵管的蠕动以及发育，可以提高自然受孕的概率。主要临床常用药有戊酸雌二醇E1等。2002年的meta[9]及Lukaszuk等[10]的研究都支持妊娠期补充雌激素可降低流产率。③孕酮类：孕酮类制剂的主要功能为促进子宫内膜分泌从而增加其容受性，同时抑制对缩宫素的敏感度，避免在早孕期的宫缩，从而避免流产，可维持妊娠。临床常用的孕酮类制剂有天然黄体酮、地屈孕酮等[11]。④HCG：HCG的作用主要是促进排卵，提高孕酮浓度，使黄体的寿命延长。在自然受孕时，以2000 IU隔日使用肌内注射，而在非自然受孕时，在排卵后的第3、6、9天使用肌内注射1500/2500 IU发现可以避免早期流产的发生。

1.2.2 高泌乳素血症的治疗 钟翠华[12]认为，习惯性流产患者在怀孕前已发现有高泌乳素血症时，立即服溴隐亭，且在发现妊娠后继续服用。初始剂量为5 mg/d 口服，发现怀孕后改为每天口服2.5 mg，一直到约怀孕12周，也就是在胎盘建立能替代妊娠黄体时为止。有研究表明，在352人复发性流产者中，单纯有高泌乳素血症的人有64人，通过经溴隐亭治疗后的妊娠成功率明显高于未经溴隐亭治疗者[13]。

盖德美等[14]在用溴隐亭的基础上加用中药降泌汤：炒麦芽60 g，柴胡10 g，白芍20 g，当归10 g，茯苓15 g，炒香附12 g，川牛膝15 g，甘草6 g等，与单独溴隐亭治疗组比较，差异有统计学意义。

1.2.3 多囊卵巢综合征的治疗 郑瑞芹等[15]研究发现，采用炔雌醇环丙孕酮片联合中药天癸方的方法来调整女性体内内分泌环境，从而改善卵巢功能。炔雌醇环丙孕酮片以降低雄激素为主要作用而广泛被很多专家应用。研究表明，其降低雄激素的一些主要途径总结为：①抑制黄体生成素释放，从而可以减少分泌雄激素的量；②降低游离睾酮水平的同时升高性激素结合球蛋白（SHBG）；③抑制p450c17/17-20裂解酶活性，从而减低雄激素合成；④降低5α还原酶活性，从而降低双氢睾酮水平；⑤通过与其他靶器官竞争雄激素受体，阻断外周雄激素，从而降低雄激素水平，雄激素降低可使雄激素高的患者增强对促排卵药物的敏感性，促进卵泡发育，从而使雌激素水平增高，卵泡可正常发育实现无障碍排卵，从而在排卵后使孕酮水平增高，降低复发流产的概率。

1.2.4 糖尿病血糖未控制者的治疗 朱萍[16]通过适当限制碳水化合物含量治疗妊娠期合并糖尿病。根据孕妇体重适当调配饮食结构，计算总热量，每日少食多餐，五到六餐左右，饮食量控制3～4 d后查血糖，保持空腹血糖<5.8 mmol/L，餐后2 h<6.7 mmol/L。之后每周1次检测血糖。临床观察38例患者，其中32例（84%）轻型妊娠期合并糖尿病患者仅需饮食控制就能维持血糖在正常水平。

1.2.5 甲状腺功能低下的治疗 陈芝喜等[17]的研究认为，在孕早期发现甲状腺功能不足的孕妇，可通过补充足量外源性左旋甲状腺素（LT4）来提高母体的甲状腺激素水平，以供应怀孕早期母体对胎儿的甲状腺激素。姚艳君[18] 的研究提出，治疗滑胎、胎漏以补肾健脾方为基础加减治疗（党参、杜仲、白术、黄芪，菟丝子、枸杞子、陈皮、甘草、砂仁）。若腹痛明显者，可加山药、白芍等，阴虚内热者，可加麦冬、石斛等，阴道出血时间长者，可加金银花，ABO血型不合者，可加茵陈、益母草和黄芩，腹胀纳呆者可加砂仁、陈皮、木香等。

1.3 免疫因素的治疗

1.3.1 凝血功能异常的治疗 有报道[19]指出，复发性流产与某些凝血功能异常有关，这种因持续高血凝状态而导致的血栓形成倾向称为血栓前状态（PTS）。罗丹峰等[20]将自拟活血滋肾中药[川芎10 g，丹参15 g，当归15 g，三七粉5 g（冲服），蒲黄10 g，五灵脂l0 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，熟地黄20 g]给予治疗组。对照组用达肝素钠5000 U腹壁皮下注射，2次/d；阿司匹林75 mg，1次/d，口服。结果表明，活血滋肾法可降低孕妇的高凝血状态、且可以改善胎盘功能。

1.3.2 抗心磷脂抗体的治疗 近期很多研究表明[21]，抗心磷脂抗体的种类多，达20余种。曾有报道说，近20%的自然流产与抗心磷脂抗体密切相关。陈艳红[22]的研究：给予对照组肝素钠75 mg，静脉滴注10 d，肠溶阿司匹林75 mg/d，30 d为1个疗程。治疗组在对照组的基础经中医辨证论治后采用适当的中药进行治疗，治疗原则为补肾健脾，养血活血，方药：菟丝子30 g，川断15 g，阿胶10 g，黄芪15 g，白术15 g，党参10 g，丹参10 g，大当归6 g等，30 d为1个疗程，经期停服，两组治疗半年至1年。结果显示，中西医结合治疗组的效果优于西药对照组，有效率为91.3%。何小红等[23]报道，在抗心磷脂抗体阳性的45例患者中，给予治疗组低剂量的阿司匹林+泼尼松，给予对照组单服阿司匹林，结果表明，两组提高抗心磷脂抗体阳性患者的妊娠成功率差异无统计学意义，所以，低剂量阿司匹林+泼尼松或单服阿司匹林均是提高妊娠率的有效治疗方法。

1.3.3 不明原因复发性流产的治疗 田葱等[24]用3种疗法治疗不明原因复发性流产的临床研究中得出，联合组（在免疫治疗的基础上，同时加服中药安胎种子丸）的妊娠成功率为94%（32/34），中药组[口服中药安胎种子丸（党参、黄芩、川续断、炒白术、杜仲、菟丝子、白芍、当归）3次/d，连服3个月为1个疗程]为76%（25/33），免疫组[抽取丈夫（或无关第三个体）抗凝外周血30 ml，用Ficoll淋巴细胞分离液提取淋巴细胞，于妻子前臂内侧分3点作皮下注射，每次0.1ml，活细胞数为（3.0～4.0）×107/ml]为74%（23/31），联合组的妊娠成功率显著高于中药组和免疫组，而中药组与免疫组的妊娠成功率比较差异无统计学意义。

2 讨论

2.1 对复发性流产治疗的探讨

2.1.1 西医治疗复发性流产 西医治疗的针对性较强，可通过研究其染色体因素、免疫因素、解剖因素、感染因素、内分泌因素对复发性流产的影响，采用控制感染、纠正免疫、调节内分泌、补充所需、控制饮食起居等手段降低流产发生率。临床取得一定的疗效，具有高效、易控制、方法明确等优点。

2.1.2 中医治疗复发性流产 通过各个专家的临床方案，虽然没有统一的标准，但流产后的中医药调理往往围绕肝、脾、肾三脏。习惯性流产在中医应属滑胎，先天不足、房劳过度、失血耗气等都可引起滑胎。古经有云[25]：精大泄则肾水益涸，而龙雷相火益炽。水火两病，胎不能固而堕矣。胎堕而火犹未息，故血随火而崩下，有不可止遏之势。血崩本于气虚，火盛本于水亏。肾水既亏，则气之生源涸矣。可见，肾水不足是导致滑胎的重要因素。明代《景岳全书》指出“屡见小产、堕胎者，多至三个月及五月、七月之间，而下次之堕必为期复燃”的滑胎现象，同时提出胎热、肝肾亏虚、肝脾不和可导致滑胎。治疗原则以“欲培其损”为主要，创制胎元饮、泰山磐石散治疗[26]。俗话说：“女子以肝为天”，因此当女子肝血虚而肝阴不足时会导致用阳太过的现象，同时胞宫筋脉拘急，因此令胎元失固。此为导致妊娠胎漏的根本原因。由此可见，肝脾肾三脏的调补在治疗滑胎中起了重要作用。

2.2 问题与展望

无论是中医治疗还是西医治疗，在治疗复发性流产中都有显著的效果。中医药是对人体整体以及辨证来确定病因所在，调节阴阳平衡来改善病情，而且中药对身体的副作用小，然而中医无法立竿见影，调理的过程需要较长时间。西医药是对某疾病的病因针对某环节用药，单靶点的作用机制来改善某一环节而改善病情，常常能在短时间内改善病情，但西药对身体的负荷较大。中西医结合可以通过西医的科学数据来监测患者的情况，同时中药可调节患者体内的阴阳平衡，适时使用西药当辅助是最好的方法，因此，使其在治疗反复自然流产方面具有独特的优势。中西医结合治疗复发性流产的前景广阔，值得进一步研究。

[参考文献]

[1] 曹泽毅.中华妇产科·临床版[M].北京：人民卫生出版社，2010：311-314.

[2] 沈玮玮，陈霞.中西医防治黄体功能不全先兆流产近况[J].实用中医药杂志，2009，25（3）：200-201.