基层医院两孔法胆囊切除术37例分析及体会

赵淼

【摘要】目的探讨二孔法腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）在基层医院中的临床应用。方法对本院近二年来行二孔法LC患者共37例进行回顾性分析。结果37例全部采用二孔法术式手术，其中剑突下置10mm trocar 7例，置5mm trocar 30例；手术时间平均54min，平均住院3.29d，无近期并发症，全部治愈出院，随诊6个月未见并发症。结论二孔法LC虽然增加手术难度，但如果正确选择病例，手术操作熟练，在基层医院也是安全可行的，可以避免肋下神经痛的发生，更加美观，进一步发挥腹腔镜的优势。

【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；二孔法；基层医院

【中图分类号】R575.6【文献标识码】B

腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为治疗胆囊良性疾病的金标准[1]，随着经济的不断发展，人们生活水平有了显著提高，对生活质量的追求更是精益求精。胆囊良性疾病做为基层医院的常见病、多发病，也要求我们基层医院能开展创伤小、痛苦少、效果好并兼顾美观的新方法、新技术。我院从2012年9月至2014年6月之间共对37例胆囊结石和胆囊息肉患者实施二孔法腹腔镜胆囊切除术（LC），现分析如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组37例样本，其中男性7例，女性30例，年龄21-70岁，平均年龄50.2岁。其中有上腹部手术史1例，肺结核稳定期1例，合并糖尿病2例，合并室性早博1例，合并高血压3例，合并肝硬化1例，脏器反位1例，合并糜烂性胃炎1例。其中胆囊息肉3例，近期无急性胆囊炎发作8例，急性胆囊炎发作三天以内22例，急性胆囊炎发作三天以上4例。术前全部B超检查诊断明确，B超提示胆囊积液4例，术前白细胞升高3例，谷丙转氨酶4-50U/L，平均19.59U/L。手术全部施行二孔法LC完成，其中剑突下置10mm trocar 7例，置5mm trocar 30例；手术时间平均54min，术中发现胆囊壁明显水肿8例，腹腔明显粘连7例，术中出血量5-80ml，平均出血量17.7ml。所有患者术后当晚下床活动，术后一天进食，平均住院3.29d，无近期并发症，全部治愈出院，随诊6个月未见并发症。

1.2手术方法

全部患者均采用气管插管全麻。患者取仰卧位，于脐孔上缘作一10mm长皮肤切口，穿刺置入气腹针充CO2气体使腹腔内压力达到15mmHg，拔针后于该处穿刺置入10mm保护性trocar一只，插入STORZ 30度腹腔镜探查腹腔，经直视评估可行二孔法LC术后，调整体位至头高30度，左倾15度，在腹腔镜引导下于剑突下置入5mm或10mm trocar一只，作为主操作孔，将脐孔切口向左延长5mm，置入5mm trocar，作为副操作孔，完成LC手术操作，术后胆囊由脐孔切口取出，术后不置引流管。

2结果

37例全部采用二孔法LC术式完成手术，其中剑突下置10mm trocar 7例，置5mm trocar 30例；手术时间平均54min，术中出血量5-80ml，平均出血量17.7ml。所有患者术后当晚下床活动，术后一天进食，平均住院3.29d，无近期并发症，全部治愈出院，随诊6个月未见并发症，脐部切口疤痕隐蔽，剑突下切口疤痕仅5mm，美容效果佳。

3讨论

近20年来，腹腔镜技术飞速发展，广泛普及，已成为一种趋势。在我们基层医院，腹腔镜微创手术特别是腹腔镜胆囊切除术已得到广泛推广，但切口疤痕所造成的心理创伤是永恒的[2]，人民群众对微创及美观的要求也越来越高，我们从四孔法腹腔镜胆囊切除术的基础上逐渐减少切口，在不增加新设备新器械的基础上，从四孔法LC、三孔法LC过渡到二孔法LC，从而最大程度地减少了手术切口，满足了患者对美观及微创的要求，减少了肋下神经痛的发生。单孔法LC因需特殊器械，且费用昂贵，并不适合在基层医院施行。

每种手术都有自己的适应症，二孔法LC因其操作的局限性，决定了其手术适应症比三孔法LC及四孔法LC更加严格。实际工作中我总结了以下几点二孔法LC手术适应症：1、胆囊息肉。2、不伴胆囊炎症的胆囊良性疾病。3、合并慢性胆囊炎的胆囊结石，近期无发作史。4、合并急性胆囊炎的胆囊结石，急性发作小于72小时。当然，随着手术医师操作水平的提高，适应症可适当放宽，但不能因为过分追求二孔法LC而违背LC手术原则，造成不可挽回的不良后果，如发现操作困难，应果断增加操作孔或中转开腹，强调安全为主，完成手术。

二孔法LC操作中与标准LC有一些不同之处，我总结了37例二孔法LC得到以下几点体会：1、脐孔因有二个trocar，之间有漏气现象，导致气腹不足，影响手术，我们在穿刺第二个trocar时在皮下尽量避免与第一个trocar穿入同一个孔内，可改变穿刺方向来实现，如果二个trocar刺入同一个穿刺孔内，于二个trocar之间可用丝线缝扎避免漏气。2、脐孔二个trocar因相距较近，易于互相碰撞，建议脐部操作孔使用不带排气孔的trocar，并可调节二trocar前后关系来最大限度减少碰撞。3、因脐部操作孔内器械易干扰到腹腔镜视野，建议使用30度腹腔镜，可对视野进行调节，减少因器械阻挡而导致视野不清。4、因二孔法LC无助手暴露，需要术者有一器二用的意识与技术，如可利用操作杆挡开肝脏进行暴露等，这需要术者在手术中慢慢体会也积累，相信随着操作技术的不断熟练与成熟，二孔法LC将得到广大外科医生与患者的认可，在基层医院得到进一步的推广与普及。

参考文献

[1]刘续宝，肖乾虎.腹部外科手术要点及围手术期处理[J].北京：科学出版社，2010：541-545.

[2]黄志强.21世纪外科的发展与前景[J].消化外科，2005，4（1）：1-5.endprint