慢性心力衰竭的辨治心得

江承书

【摘要】本文主要介绍作者慢性充血性心力衰竭的辨证论治经验。提出了对病人要全面把握病因病机，审症求因；概括心衰的病机为本虚标实，以心之阳气（或兼心阴）亏虚为本，淤血水停或挟痰浊等为标；治疗上要分清虚实，辨明标本主次，做到病证结合，把握细节，注重治未病。

【关键词】心衰；病因病机；本虚标实；病证结合；治未病

【中图分类号】R541.6+1【文献标识码】B

慢性充血性心力衰竭（CHF 以下简称"心衰"）是由心脏结构性或功能性疾病导致的一组复杂的临床综合征，是心脏病末期导致心功能不全，是一种进行性病变。其5年存活率与恶性肿瘤相近，[1]是临床上常见的急危重症。今将其辨证论治经验介绍于后，以求抛砖引玉。

一、病因病机

心衰的主要原因有外邪侵袭，劳欲所伤，情志失调，饮食不节等[2]。病因可单独致病，亦可以多因素同时致病。其病因既是致病因素，往往也是病情加重因素。本病病位在心，关乎于肾，涉及肝、脾、肺、，与气（阳）、血、水关系密切。《内经》云："五脏相通"，五脏是一个相互关联的整体，在心衰的发展、演变中相互为患。针对每一个病人，要详察其致病病因及其传变特点。如肺病久深，肃降无能，治节失利，通调水道无功，水津不布，瘀、水、痰內结，遏伤心阳，心阳不振，气血运行无力，发为心衰。肾精久亏，命门火衰，火衰则气化不利，水饮内停，水不济火，心体失养，心气亏虚，瘀水停聚，水饮凌心而成心衰。又如"脾病不能为胃行其津液，气日已久，脉道不利"。水湿、痰饮停聚，耗伤心阳，久成心衰。对于心衰病人，必须详察病因，把握心衰的病情脉络，这样才能在治疗上起到事半功倍的效果。

本病病机概括为本虚标实。以心之阳气（或兼心阴）亏虚为本，淤血水停为标。水饮停聚，久聚为痰浊，故痰浊亦可看做是本病之标，提示着心衰病程缠绵顽固与病情凶危。心阳亏虚是心衰之内因，是心衰发病及转归预后的决定因素。标实是本虚发展的结果，也是本虚的加重和恶化因素。本病常虚实夹杂，兼夹症多，总的来看，仍要抓住虚实两端。虚以阳气虚为主，有时并存阴虚；实以血瘀为首，其次水饮，其次痰浊。虚实之间常相互为患，互为因果。阳气亏虚，瘀水停聚，形成水肿，水肿形成与肺、脾、肾三脏相关，"其标在肺，其本在肾，其制在脾"。心衰水肿的根本原因在心阳不振，瘀、水、痰继发于心阳不足，形成后又反过来损伤心阳，形成由虚致实，进一步造成由实致更虚的恶性病理循环。不同的病人或同一病人在不同的时期其病因病机不尽相同，辨证时必须审症求因。

二、辨证论治

本病的辨证要弄清虚实，辨明标本主次，理顺气血阴阳亏虚之不同，以及心脏与何脏亏虚为主。心衰以心阳亏虚为本，往往兼夹肺气虚、肾阳虚、气阴亏虚等。同时要分清标实在哪？与何脏相关？以何为标？或瘀血、或水饮、或痰浊、或气滞。虚则补之，实则泻其有余，虚实夹杂者攻补兼施。心主血脉，心气亏虚，心阳不振，血脉不利，为瘀为水。故气（阳）虚血瘀是心衰的基本病理证型。心衰者都有不同程度的血脉瘀滞，故其治疗重点是调补心脏气血阴阳，以温补益气为根本，以活血化瘀为主干，以利水、祛痰、除湿等之法作为结合不同病证的随机选项。对于水饮凌心射肺、阴阳离绝之急危重症，应急则治标，中西医结合治疗。

三、病证结合

本病病因病机复杂，疾病的发展演变因个体差异而证型不一，临床上往往存在多证相兼的复合证型。故治疗上要方案个体化，同一病人，在不同时期，不同的诱因下证型有差异，辨治时要仔细审察，灵活应对。结合西医学的检查、诊断和用药，使中西医在治疗上有机结合，做到辨病与辩证相统一。如冠心病心衰者，多有冠脉痹阻，多见气虚挟痰、痰瘀互结、寒凝气滞，宜在益气活血中，佐以理气祛痰、通阳散结之品。风心病心衰者，常有风寒湿邪伏留，反复发作，治宜加用祛风除湿之品如：威灵仙、桑寄生、豨签草、防风、鸡血藤等。肺心病心衰者，常伴顽痰、伏饮，肺肾亏虚，宜加用祛痰化饮、温肾纳气、降气平喘之法。扩张型心肌病心衰者，宜重用益气温阳之黄芪、人参、淫羊藿、制附片等品。高血压心衰者，大多肝阳偏亢，治宜佐用平肝潜阳之法，挟痰浊者宜祛痰降浊。伴糖尿病者，多挟气阴两虚，治宜佐益气生津、滋阴润燥之品。重视心衰病人的基础性疾病的治疗，体现了治病求本的思想，不仅能使方案更完备，有时能取得意外的疗效。

四、治未病，防传变

本病发展演变迅速，在不同的发展转变阶段存在不同的主要矛盾和兼证，且在治疗中有时主次易位，标实更替。治疗中要把握主证，重视细节，知其传变，要有治未病的思想，提前防范。如肺心病右心衰病人，经温阳利水后，水肿消退，喘息好转，但痰瘀表现突出，此时应重视祛瘀化痰，水、痰、瘀标实去除，但心肺气虚又为突出证，又宜温心阳、补肺气，此时若天气变化，应防外感引动伏痰，提前干预。有的心衰病人病情缓解期向急性加重期转变时，征兆不明显，常以纳差、腹胀或"心下痞"为信号，此时不宜从脾胃论治，而应温阳、利水、活血，心阳振，水饮除，血脉利，则腹胀、纳差、痞满消失。另外，良好的家庭和社会环境，愉悦的情志，定期的医疗随访，可减缓病情加重，提高生活质量，延长病人的生存期，这也应引起高度重视。

参考文献

[1] 中华医学会心血管病学分会；中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南.中华心血管病杂志，2007，3，5（12）：1076-1095.

[2] 蔡光先.中西医结合内科学. 中国中医药出版社，2005，8（1）：146.