国内首例经桡动脉建立轨道的VSD介入封堵术

尚小珂 肖书娜 卢蓉 刘洋 龙恺 王利军 张刚成

病例讨论

国内首例经桡动脉建立轨道的VSD介入封堵术

尚小珂 肖书娜 卢蓉 刘洋 龙恺 王利军 张刚成

室间隔缺损；介入；封堵术；桡动脉；建立轨道

Ventricular septal defect；Intervention；Occlusion；Radial artery；The establishment of track

1 病例资料

患者，女性，36岁，无业。因“心慌、胸闷、气短2年，加重10天”入院。既往体健。查体：胸骨左缘未触及震颤，心界不大，心率 68 次/min，律齐，A2

2 讨论

桡动脉由肱动脉移行发出，与尺动脉主支交汇，还发出多个分支交汇形成侧支循环。桡动脉先经肱桡肌与旋前圆肌之间，继而在肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱之间下行，绕桡骨茎突至手背，穿第1掌骨间隙到手掌，与尺动脉掌深支吻合构成掌深弓。桡动脉下段仅被皮肤和筋膜遮盖，同时该处无重要的神经组织，是临床穿刺的部位。中国人桡动脉的平均直径为2.39 mm，内径与6 F指引导管相当，万一桡动脉发生阻塞，手掌部依然有侧支循环供血[1]，所以桡动脉一直是冠状动脉介入治疗的理想穿刺部位。但至今还没有见到VSD介入封堵经桡动脉途径建立轨道成功的报道。

本例经桡动脉建立轨道成功，顺利完成VSD介入封堵手术。我们认为意义有以下几点：①首次评价VSD介入封堵术经桡动脉建立动-静脉轨道的难易度。因为我中心一直使用的是目前国内较为主流的“漂导丝技术”[2]，导管停留于主动脉弓处即可漂入导丝直达肺动脉，这一步也是建立轨道的关键之处。本研究没有观察到与股动脉途径建立轨道的本质区别，因此初步评价基本等同股动-静脉建立轨道的难易度。②桡动脉位置浅表、内径细，穿刺术后容易找准动脉破口压迫止血；股动脉属于人体大动脉，位置较深，而且股动脉、股静脉及迷走神经相伴行，难于准确定位[3]。因此桡动脉穿刺可降低穿刺点并发症的风险，特别是近几年经桡动脉穿刺能够减少穿刺并发症已经得到了证实[4,5]。③可减少穿刺导致的严重出血事件。指南建议VSD介入封堵术后患者均应使用抗凝、抗血小板药物[6]。应用这些药物会使术后出血风险显著增高，穿刺引起的局部出血可能因为药物的作用而加重。我们现在已有的相似研究结论是，Doyle等[7]的研究中，经桡动脉穿刺与经股动脉穿刺介入术比较，前者可以减少严重出血事件率，该差异主要来源于穿刺点严重出血事件率的差异。因此从减少严重出血并发症方面考虑，应当首选经桡动脉建立轨道。④经桡动脉行介入治疗术后可立即拔除动脉鞘管随意下地活动，只需加压固定3～6 h，减轻患者痛苦[8]。

在使用桡动脉建立轨道时需要注意以下问题：①桡动脉管径较细，易痉挛。虽然有报道认为桡动脉痉挛的发生率高达30%[9]，但可能更多的是与术者对插管相关的解剖结构了解不深有关，因此需要对穿刺的位置、进针角度以及导管的选择、导管进入室间隔缺损入口的要点正确掌握。②遇到不规则形室间隔缺损（如菜花型、囊代形），导丝穿过室间隔缺损的出口本身就有困难，即便穿过VSD也容易绕进右心室腱索，因此这类VSD建议仍然从股静脉建立轨道。③在介入治疗过程中或许会遇到上肢动脉的变异、扭曲、环路或桡动脉痉挛，影响导丝的通过。

综上所述，VSD介入封堵术经桡动脉建立动-静脉轨道可行，与股动脉穿刺建立轨道相比有一定的优势，特别是在穿刺并发症方面可能意义较大。但是否值得推广我们仍持谨慎态度。

图1 猪尾巴导管经桡动脉至左室造影，见造影剂经室间隔缺损分流至右心室，室缺为膜部瘤（菜花状），测量左室面基底径10 mm，距主动脉瓣下5 mm，右室面3处破口，分流束分别指向12点、9点、6点方向，每个破口径2～3 mm

图2 经桡动脉送入切割猪尾巴导管和0.032 in 260 cm超滑泥鳅导丝，使用“漂导丝技术”送导丝过9点方向的室间隔缺损出口，经右心室到达左肺动脉

图3 建立轨道钢丝后在X线监测下将7 F长鞘经室缺导入升主动脉

图4 成功封堵后释放封堵器，封堵器腰征良好

［1］何培源，杨跃进.经桡动脉途径冠状动脉介入治疗的研究进展.中华心血管病杂志，2014，42：80-82.

［2］尚小珂，张刚成，沈群山，等.室间隔缺损封堵术中的改良漂导丝技术.中国介入心脏病学杂志，2013，21：358-361.

［3］赵渊，杨松生，陈宗宁，等.经桡动脉冠状动脉成形和支架置入术165例临床体会.中国心血管病研究，2011，9：931-932.

［4］Agostoni P，Biondi-Zoccai GG，de Benedictis ML，et al.Radialversus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures：Systematic overview and metaanalysis of randomized trials.J Am Coll Cardiol，2004，44：349-356.

［5］Jolly SS，Amlani S，Haman M，et al.Radial versus femoral access for coronary angiography or intervention and the impact on major bleeding and ischemic events：a systematic review and meta-analysis of randomized trials.Am Heart J，2009，157：132-140.

［6］中华医师协会心血管内科分会先心病工作委员会.常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识——二，室间隔缺损介入治疗.介入放射学杂志，2011，20：87-92.

［7］ Doyle BJ，Rihal CS，Gastineau DA，et al.Bleeding，blood transfusion，and increased mortality after percutaneous coronary intervention：implications for contemporary practice.J Am Coll Cardiol，2009，53：2019-2027.

［8］张正海，张学坤，李怀东，等.经桡动脉冠状动脉介入诊疗232例临床分析.中国心血管病研究，2011，9：417-419.

［9］Goldbery SL，Renslo R，Sinow R，et al.Learning cufve in the use of the radial artery asvascular&ccess in the perform anee of pecutaneous tranaluminal coronary angioplasty.Cathet Cardiovasc Diagn，1998，44：142-152.

武汉市卫生局科研项目（项目编号：WX13C47）

430022 湖北省武汉市，武汉亚洲心脏病医院心外科

张刚成，E-mail：Zhanggangchen@medmail.com.cn

R654.2

B

1672-5301（2014）10-0956－02

2014-07-28）

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.10.026