肾素-血管紧张素系统阻滞剂对造影剂相关肾损害影响的Meta分析

李小斌 郭晓碧

肾素-血管紧张素系统阻滞剂对造影剂相关肾损害影响的Meta分析

李小斌 郭晓碧

目的 评价肾素-血管紧张素系统阻滞剂对造影剂相关肾损害的影响。方法 全面检索国内外关于肾素-血管紧张素系统阻滞剂对造影剂相关肾损害影响的随机对照试验，按照纳入排除标准进行文献筛选、资料提取和方法学质量评价后，采用Rev Man 5.0软件进行Meta分析。结果 符合纳入标准的论文共有11篇。试验组与对照组相比，造影剂肾病发病率（CIN%）［OR=0.49，95%CI 0.32～0.75，P<0.01］、造影前后估算的肾小球滤过率变化（△Scr）［MD=-4.33，95%CI-6.66～-1.99，P<0.01］、血管造影前后血肌酐变化（△eGFR）［MD=4.59，95%CI 1.75～7.43，P<0.01］三者差异均有统计学意义。结论 根据本系统评价，血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂能有效降低CIN发病率。

血管紧张素转化酶抑制剂；血管紧张素受体拮抗剂；造影剂肾病；经皮冠状动脉介入治疗；系统评价

随着血管造影和经皮冠状动脉介入治疗技术的广泛开展，造影剂肾病（contrast induced nephropathy，CIN）已成为医院获得性急性肾功能衰竭的第三大常见病因[1]。肾素-血管紧张素系统阻滞剂作为国内外指南中高血压、冠心病治疗的一线用药，其临床应用广泛。近年来有研究[2-4]表明，血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin Ⅱ type 1 receptor blockers，ARB）对接受血管造影患者具有良好的肾脏保护作用。但也有学者指出，ACEI/ARB是CIN危险因素之一[5]。临床上关于ACEI/ARB在造影剂肾病中的作用尚存在争议，所以有必要对所有关于ACEI/ARB对接受血管造影患者肾功能影响的随机对照试验进行系统评价，以揭示ACEI/ARB对CIN发病率的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 纳入标准及排除标准 纳入择期行血管造影的患者。排除研究对象为血液透析、急诊血管造影、严重心功能不全、脱水的患者。

1.1.2 研究类型 纳入所有能查到原文的临床随机对照试验（RCTs）。排除非随机对照试验、重复报道或数据不详的文献。

1.2 方法

1.2.1 干预措施 观察组采用常规治疗加ACEI/ARB，对照组单纯常规治疗，两组均采用常规水化。

1.2.2 预期获得的结局指标 造影前后血肌酐水平变化（△Scr）、造影前后估算的肾小球滤过率变化（△eGFR）、造影剂肾病发病率（CIN%）。

1.2.3 文献检索 计算机检索EMBASE，Pubmed，Medline，the Cochrane Central Register of Controlled Trials，CBM，CNKI，Wan Fang Data，VIP 数据库，查找1989年1月至2014年2月期间发表的所有关于肾素-血管紧张素系统阻滞剂对造影剂相关肾损害影响的随机对照试验。检索词包括“renin-angiotensin-system”，“Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors”，“Angiotensin Ⅱ Type 1 Receptor Blockers”，“Renal Insufficiency”，“contrast induced nephropathy”，“percutaneous coronary intervention”，“randomize control trials”等，所有检索均采用主题词与自由词相结合的方式，并根据具体数据库调整。

1.2.4 文献筛选、资料提取与方法学质量评价 进行文献筛选、资料提取和质量评价，对纳入研究的参照改良的Jadad量表进行方法学质量评价，1～3分视为低质量，4～7分视为高质量。

1.3 统计学方法 采用Rev Man 5.0软件进行Meta分析。对各纳入研究进行异质性检验，如有统计学异质性（I2＞50%，P<0.05），采用随机效应模型进行数据合并；反之则采用固定效应模型进行数据合并。计数资料采用比值比（OR）及其95%CI为疗效分析统计量，计量资料采用均数差（MD）及其95%CI为疗效分析统计量。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检索结果 初检出568篇文献，根据纳入排除标准、阅读文题和摘要排除非随机对照试验、重复发表、非临床研究文献，初筛得到56篇，再通过阅读全文，最终纳入11个研究[3,5-14]，共计1818例患者，其中试验组909例，对照组909例。纳入研究基本信息见表1。

2.2 关于纳入研究的质量 在本系统评价中，11个纳入研究中大部分Jadad评分不高，缺乏多中心大规模的随机临床试验，多数试验的样本含量较低，没有一篇文章对样本量的计算进行了描述。纳入研究中都有“随机”字样，但大部分没有描述具体的随机数字产生方法及隐藏方案，缺乏随机分配两组的基线均衡性一致的保证。除研究本身方法学的缺陷外，不规范的试验报告也是影响质量评价的一个重要因素。方法学质量评价结果见表2。

2.3 Meta分析结果

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.3.1 造影剂肾病发生率 共纳入10个研究，各研究结果之间无统计学异质性（P=0.58，I2=0%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组造影剂肾病发生率（4.00%）低于对照组（7.75%），两组差异有统计学意义［OR=0.49，95%CI 0.32～0.75，P<0.01］。见图 1。

图1 试验组与对照组造影剂肾病发生率比较的Meta分析森林图

2.3.2 血管造影前后血肌酐变化（△Scr） 共纳入6个研究，各研究结果之间有统计学异质性（P<0.01，I2=70%），故采用随机效应模型，选用均数差（MD）进行Meta分析。结果显示，两组△Scr差异有统计学意义［MD=-4.33，95%CI-6.66～-1.99，P<0.01］（图2）。试验组造影后血肌酐升高程度轻于对照组。

图2 试验组与对照组△Scr比较的Meta分析森林图

2.3.3 造影前后估算的肾小球滤过率变化（△eGFR） 共纳入3个研究，各研究结果之间无统计学异质性（P=0.87，I2=0%），故采用固定效应模型，选用均数差（MD）进行Meta分析。结果显示，两组△eGFR差异有统计学意义［MD=4.59，95%CI 1.75～7.43，P<0.01］（图 3），对照组造影后 eGFR 受损程度重于试验组。

图3 试验组与对照组△eGFR比较的Meta分析森林图

3 讨论

造影剂肾病的诊断标准[15]：患者在使用对比剂后72 h内出现的肾损伤，血清肌酐升高超过基线水平44.2 mmol/L或超过基础值25%以上，并除外其他原因所致。造影剂肾病的发病机制十分复杂，与造影剂的直接细胞毒性效应、肾髓质缺血性损伤、氧自由基损伤和血管活性物质失衡、造影剂造成的细胞凋亡、免疫损伤及肾小管梗阻等因素有关[16]。而ACEI/ARB可能通过抗氧化作用减轻氧化应激所致对比剂肾损害[17]，从而降低CIN发病率。

造影剂肾病的发生对于患者住院时间及疾病预后有重要影响。ACEI/ARB在高血压及冠心病治疗中应用广泛，其对高血压靶器官的保护作用及冠心病预后有重要作用。既往临床上关于ACEI/ARB在造影剂肾病中的作用尚存在争议，甚至有医生基于担心其对造影剂肾病的不良影响而对高血压、冠心病患者停用此类药物。本系统评价结果显示，ACEI/ARB组与观察组比较，△Scr［MD=-4.33，95%CI-6.66～-1.99，P<0.01］、△eGFR［MD=4.59，95%CI 1.75～7.43，P<0.01］ 及 CIN 发 病 率 ［OR=0.49，95%CI 0.32～0.75，P<0.01］差异均有统计学意义，提示ACEI/ARB对造影剂肾病有保护作用。此研究结果对接受血管造影患者的临床用药有重要指导作用。

本研究仍然存在一定不足，由于纳入文献较少，且纳入研究的方法学质量普遍较低，样本量较少，混杂因素较多。尽管如此，本研究结果仍能给临床应用及科研提供一定参考意义。期待更加合理、严格执行的大样本随机对照试验，以进一步证明ACEI/ARB对接受血管造影患者的肾功能有保护作用。

［1］Mehran R，Nikolsky E.Contrast-induced nephropathy：definition， epidemiology， and patients at risk.Kidney Int Suppl，2006，100：S11-15.

［2］Gupta RK，Kapoor A，Tewari S，et al.Captopril for prevention of contrast-induced nephropathy in diabetic patients：a randomised study.Indian Heart J，1999，51：521-526.

［3］Li XM，Cong HL，Li TT，et al.Impact of benazepril on contrast-induced acute kidney injury for patients with mild to moderate renal insufficiency undergoing percutaneous coronary intervention.Chin Med J（Engl），2011，124：2101-2106.

［4］Li X，Li T，Fu N，et al.Is angiotensin-converting enzyme inhibitor appropriate for contrast-induced nephropathy?A metaanalysis about this field.Int J Cardiol，2012，155：486-488.

［5］Toprak O，Cirit M，Bayata S，et al.The effect of pre-procedural captopril on contrast-induced nephropathy in patients who underwent coronary angiography.Anadolu Kardiyol Derg，2003，3：98-103.

［6］段绍斌，周晓蓉，彭佑铭，等.氨氯地平和培哚普利预防放射造影剂肾毒性前瞻性随机临床研究.中国现代医学杂志，2003，13：32-36.

［7］李婷婷，李曦铭，丛洪良.盐酸贝那普利对冠状动脉粥样硬化性心脏病合并高血压患者冠状动脉介入治疗后对比剂肾病的影响.中华高血压杂志，2010，9：861-864.

［8］方志敏，孙曾玉.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂对冠状动脉介入术后造影剂肾病的影响.新疆医学，2011，41：9-11.

［9］胡轶囡，徐会圃.依那普利改善对比剂对肾功能的影响.滨州医学院学报，2011，34：95-97.

［10］李南，严研，韩静.卡托普利对老年冠心病患者造影剂相关肾损害的保护作用.疑难病杂志，2013，12：413-415.

［11］郑桂安，谢志艺，陈建东.培哚普利对冠脉介入术后对比剂肾病的影响.中国心血管病研究，2013，11：497-501.

［12］Hashemi M，Kharazi A，Shahidi S.Captopril for prevention of contrast induced nephropathy in patients undergoing coronary angioplasty：A double blind placebo controlled clinical trial.Journal of Research in Medical Sciences，2005，10：305-308.

［13］Shemirani H，Pourrmoghaddas M.A randomized trial of saline hydration to prevent contrast-induced nephropathy in patients on regular captopril or furosemide therapy undergoing percutaneouscoronary intervention.SaudiJKidneyDisTranspl，2012，23：280-285.

［14］Wolak T，Aliev E，Rogachev B，et al.Renal safety and angiotensinⅡblockade medications in patients undergoing nonemergent coronary angiography：a randomized controlled study.Isr Med Assoc J，2013，15：682-687.

［15］Thomsen HS.European Society of Urogenital Radiology guidelines on contrast media application.Curr Opin Urol，2007，17：70-76.

［16］杨爱玲，李兴德.冠状动脉介入治疗造影剂肾病危险因素及发病机制研究进展.实用心脑肺血管病杂志，2011，19：1075-1077.

［17］Liu XP，Pang YJ，Zhu WW，et al.Benazepril,an angiotensinconverting enzyme inhibitor，alleviates renal injury in spontaneously hypertensive rats by inhibiting advanced glycation endproduct-mediated pathways.Clin Exp PharmacolPhysiol，2009，36：287-296.

关于摘要的写作要求

摘要 论著需附中英文摘要，内容包括“目的（Objective）”、“方法（Methods）”、“结果（Results）”和“结论（Conclusion）”，结果中需列出主要数据。用第三人称撰写，不列图表，不引用文献，不加评论。中文摘要一般不超过400个汉字，英文摘要为350～500个实词。

A systematic review of the influence of Renin-Angiotensin System Blockade in contrast induced nephropathy

LI Xiao-bin，GUO Xiao-bi.Department of Cardiology，Guangzhou Red Cross Hospital，the Fourth Affiliated Hospital of Medical College of Jinan University，Guangzhou 510022，China

Objective To evaluate the influence of Renin-Angiotensin System Blockade in contrast induced nephropathy（CIN）.Methods An electronic search in databases including EMBASE，Pubmed，Medline，the Cochrane Central Register of Controlled Trials，CBM，CNKI，WanFang Data，VIP database，published from January 2000 to February 2014，was conducted to include randomized controlled trial（RCT）about the influence of Angiotensin converting enzyme inhibitors（ACEI）/Angiotensin Ⅱ Type 1 Receptor Blockers（ARB） in contrast induced nephropathy.We screened the studies according to the inclusive and exclusive criteria，extracted the data，assessed the methodological quality，and then performed Meta-analysis by using Rev Man 5.0 software.Results Eleven RCTs were identified.Meta-analysis indicated the differences of incidence of CIN ［OR=0.49，95%CI 0.32-0.75，P<0.01］，△Scr［MD=-4.33，95%CI-6.66--1.99，P<0.01］and △eGFR ［MD=4.59，95%CI 1.75-7.43，P<0.01］between groups were significant.Conclusion Based in this review，ACEI/ARB can reduce the incidence of CIN.

Angiotensin converting enzyme inhibitors； Angiotensin Ⅱ Type 1 Receptor Blockers；Contrast induced nephropathy；Percutaneous coronary intervention；Systematic review

510022 广东省广州市，暨南大学第四附属医院广州市红十字会医院心内科

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.10.009

R692

A

1672-5301（2014）10-0892－04

2014-07-07）