经皮桡动脉冠脉介入治疗急性心肌梗死的临床研究

马雪兴 李渊 徐桂冬 姚金良 陈璐 韩震 王熙

经皮桡动脉冠脉介入治疗急性心肌梗死的临床研究

马雪兴 李渊 徐桂冬 姚金良 陈璐 韩震 王熙

目的 探讨经皮桡动脉入路冠脉介入治疗急性心肌梗死的临床应用及预后随访。方法 收集2008年7月至2014年5月苏州市立医院确诊的急性心肌梗死患者179例，其中经皮桡动脉入路介入治疗107例（TRI组），经皮股动脉入路介入治疗72例（TFI组）。观察两组的穿刺成功率、PCI成功率、手术总时间、穿刺点并发症情况，以及随访3个月预后情况。结果 TRI组107例患者中，前壁心梗47例，下壁心梗39例，其他21例；单支病变24例，双支病变34例，三支病变49例。TFI组72例患者中，前壁心梗27例，下壁心梗29例，其他16例；单支病变12例，双支病变20例，三支病变40例。TRI组和TFI组穿刺成功率分别为97.2%和 100%，P=0.401；PCI成功率分别为 89.7%和 95.8%，P=0.135；手术总时间分别为（79.4±32.0）min和（78.8±33.3）min，P=0.911。术后3个月的随访临床结果显示，MACE事件发生率TRI组较TFI组低。结论 经皮桡动脉直接冠脉介入治疗急性心肌梗死同经皮股动脉一样有着较高的手术成功率，且并发症较少，是急性心肌梗死介入治疗的最佳入路途径。

经皮桡动脉；经皮股动脉；冠状动脉介入治疗；急性心肌梗死

经股动脉入路行冠状动脉造影、支架置入一直被视为是急性心肌梗死最经典的治疗术式。随着治疗器械的发展、心血管科介入医师治疗技术的日臻提高，以及广大患者对医疗服务要求的提高，传统的介入治疗术式已不能更好地满足患者的需求。目前经皮桡动脉入路冠脉介入治疗已被心血管科介入医师视为最佳的入路途径，特别是有着高出血风险的急性心肌梗死患者的治疗，它相对于经股动脉入路有着穿刺局部并发症少、患者舒适度高、住院时间短、治疗费用较少等突出优点[1-3]。但由于桡动脉穿刺难度大、血管细、桡动脉变异度大等因素的影响，没有被心血管介入医生广泛应用于临床实践。近年来经皮桡动脉直接冠脉介入治疗急性心肌梗死一直处于临床摸索、探究阶段。本研究通过观察经桡动脉入路和经股动脉入路直接冠脉介入治疗的AMI患者，探讨经桡动脉入路的临床应用及预后随访。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年7月至2014年5月苏州市立医院门诊和病房确诊的急性心肌梗死患者179例，随机分为经皮桡动脉入路组（TRI）和经皮股动脉入路组（TFI）。其中TRI组107例，男性100例，女性 7例，平均年龄（60.1±10.3）岁，Allens试验均为阳性；TFI组72例，男性61例，女性11例，平均年龄（64.7±9.3）岁。以上纳入研究的病例均符合入选标准。急性心肌梗死的诊断标准符合以下3条中的2条：①缺血性胸痛的临床症状持续30 min以上；②心电图的动态演变；③心肌梗死的血清心肌标记物浓度的动态演变。排除标准：①心源性休克需要行主动脉球囊反搏治疗；②严重肝肾功能不全者；③Allens试验阴性或桡动脉搏动消失；④患者本人及家属拒绝行PCI术者。

1.2 方法 所有患者术前均口服波立维300 mg和阿司匹林300 mg。TRI组所有患者常规选择右侧桡动脉穿刺。消毒右侧上肢前壁和双侧腹股沟区皮肤，穿刺点位于腕横纹近侧2.0～3.0 cm桡动脉搏动最强处，以1%利多卡因0.5～1.0 ml局部麻醉后用21号穿刺针斜面向上刺入，穿刺针与手臂成角20°～45°，采用非透壁法穿刺进针，穿刺成功后视觉估计血管直径，沿导引钢丝插入5 F或6 F桡动脉扩张鞘管。TFI组患者常规消毒腹股沟区皮肤，于右侧股横纹下2 cm股动脉搏动明显处利多卡因局麻后穿刺，穿刺成功后沿导丝送入5 F或6 F动脉鞘管。两组均根据患者病变血管特点选择指引导管、导丝和球囊支架，按冠脉介入治疗常规进行介入治疗。两组手术均在同一数字减影血管造影室进行，其经皮冠状动脉腔内血管成形术、支架置入术中设备及材料相同。动脉穿刺成功后均于鞘管内注射肝素125 U/kg，术中追加肝素1000 U/h。术中观察指标有专人记录。

1.3 术后处理 TRI组：立即拔出动脉鞘管，人工按压30 s，以厚无菌纱布覆盖，绷带加压包扎，术后24 h拆除绷带。TFI组患者：术后2 h拔出动脉鞘管，压迫穿刺点近端20～30 min，以厚无菌纱布覆盖，强力绷带行“8”字加压包扎，术侧下肢制动24 h后拆除绷带。术后监测生命体征、心电图、APTT、心血管事件、局部出血、血肿及其他并发症。

1.4 观察指标 穿刺成功率，PCI成功率（经PTCA后残余狭窄≤30%，TIMI血流为Ⅲ级，无明显夹层者视为手术成功，不排除手术成功后出现死亡者），手术总时间，术后局部出血、血肿，其他并发症，心脏主要不良事件。

1.5 随访 术后3个月关于重大心血管事件及出血并发症随访，包括任何原因的死亡、再发心肌梗死、卒中和出血。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学处理。数值变量资料用±s表示，分类变量资料用绝对数与百分比表示，统计分析采用两独立样本t检验及χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本特征资料 对两组患者的性别、年龄、糖尿病、高血压、吸烟、左室射血分数及罪犯血管等基本特征资料分布情况进行比较，结果除年龄及心梗发作到入院时间这两指标有显著性差异外，其余指标差异均无统计学意义，与国内外相关研究结果相似[4]。见表1。

2.2 介入治疗观察变量及临床观察结果 经皮桡动脉组和经皮股动脉组的穿刺成功率、手术成功率、手术总时间、造影剂量、曝光时间差异均无统计学意义。经皮桡动脉组手术成功率为89.7%，穿刺失败3例，桡动脉痉挛4例，无名动脉迂曲指引导管无法通过4例，这11例改为经皮股动脉途径成功。经皮股动脉组手术成功率95.8%，1例由于术中发生脑血管意外中止PCI，1例行支架置入术后无复流，1例导丝无法通过病变。TRI、TFI组术中并发症无明显差异。见表2。

2.3 重大心血管事件及出血并发症术后3个月随访结果 在MACE中，经皮桡动脉组死亡2例，均死于心力衰竭伴心源性休克；经皮股动脉组死亡9例，1例死于肺部感染，1例死于消化道大出血，其余7例死于心力衰竭伴心源性休克。总MACE发生率TRI组明显低于TFI组。TRI组中只有1例左侧前臂（右臂为术侧）自发出血，并自行停止，可能与术后一直服用阿司匹林和波立维有关；而TFI组中3例出现穿刺部位大的血肿，1例出现消化道大出血，这与手术前后强化抗凝、抗血小板聚集治疗有关。见表3。

3 讨论

随着冠状动脉粥样硬化心脏病患者的逐年增加，急性心血管事件的发生率也随之升高。加拿大心脏病医生Campeau[5]于1989年首次报道了经皮桡动脉行冠状动脉造影技术，与传统的经皮股动脉介入治疗相比有着相对低的并发症[6-9]，而经皮股动脉入路介入治疗急性心肌梗死，与出血相关的并发症发生率最高可达10%[10]，而且手术前后强化抗凝、抗血小板聚集治疗，由此导致拔管时间延长，加大了并发症发生的风险，同时拔管前后强化抗凝空白期又不可避免地增加了支架内血栓形成的风险。由于介入技术的日臻完善、血管封堵装置的问世，介入医生发现经股动脉介入治疗后使用血管封堵，患者同样可以缩短住院时间，减少由于术后强制体位而导致的术后不适，如不能入睡、腰背部疼痛、尿潴留等，因此他们只是把经桡动脉入路作为一替代途径，而不是广泛地用于临床[11]，使经皮桡动脉冠脉介入治疗广泛应用受到了限制。而且目前国内外尚缺乏关于经皮桡动脉冠脉介入治疗急性心梗临床应用的可行性、安全性和并发症的发生及防治的多中心联合研究，是否采用经皮桡动脉入路术前没有相应的评估标准，造成目前经皮桡动脉入路介入治疗的穿刺及手术成功率并不理想，导致部分患者经皮桡动脉介入治疗失败而改经股动脉入路，这样不但增加了患者的痛苦，也增加了手术时间及患者的精神负担，最终可能会影响治疗效果，特别是那些急性心肌梗死伴有高危因素的患者[12]。

表1 两组患者临床基本特征［±s，例数及百分率（%）］

表1 两组患者临床基本特征［±s，例数及百分率（%）］

组别 例数 年龄（岁） 男性危险因素 病变血管支数 梗死部位高血压 糖尿病 家族史 吸烟 单支 双支 三支 前壁 下壁 其他桡动脉入路 107 60.1±10.3 100（93.5） 66（61.7） 39（36.4） 13（12.1） 65（60.7） 24（22.4） 34（31.8） 49（45.8） 47（43.9） 39（36.4） 21（19.6）股动脉入路 72 64.7±9.3 61（84.7） 47（65.3） 36（50.0） 6（8.3） 49（68.1） 12（16.7） 20（27.8） 40（55.6） 27（37.5） 29（40.3） 16（22.2）P值 0.002 0.087 0.625 0.072 0.416 0.319 0.414 0.692罪犯血管组别心肌梗死时间≤12 h左室射血分数（%）前降支 回旋支 右冠 左主干总胆固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）血糖（mmol/L）桡动脉入路 61（57.0） 54（50.5） 15（14.0） 37（34.6） 1（0.9） 4.2±1.0 1.6±1.5 1.1±0.4 2.5±0.9 7.2±2.8 54.3±10.4股动脉入路 55（76.4） 30（41.7） 15（20.8） 26（36.1） 1（1.4） 4.4±1.4 1.4±0.8 1.1±0.4 2.8±1.3 8.1±4.4 55.0±10.8 P值 0.008 0.534 0.476 0.342 0.565 0.146 0.095 0.671

表2 两组不同入路患者冠脉介入治疗临床结果［±s，例数及百分率（%）］

表2 两组不同入路患者冠脉介入治疗临床结果［±s，例数及百分率（%）］

再灌注心律失常桡动脉入路 107 12（11.2） 76（71.0） 74（69.0） 96（89.7） 104（97.2） 79.4±32.0 153.0±57.2 8.2±5.3 4（3.7） 8（7.5）股动脉入路 72 3（4.2） 54（75.0） 55（76.4） 69（95.8） 72（100） 78.8±33.3 155.2±62.5 8.0±5.4 0（0） 6（8.3）P值 0.095 0.559 0.290 0.135 0.401 0.911 0.812 0.814 0.253 0.834组别 例数 临时起搏器经皮冠脉腔内成形术支架置入术手术成功率穿刺成功率手术时间（min）造影剂剂量（ml）曝光时间（min）桡动脉痉挛

表3 两组患者出院后3个月随访结果［例数及百分率（%）］

本研究对患者进行了3个月的随访，针对再次心肌梗死、出血、脑卒中、死亡等不良事件进行分析，发现总的MACE发生率经皮桡动脉途径低于经皮股动脉途径，进一步表明了经皮桡动脉介入治疗急性心肌梗死的安全性、可行性，以及术后并发症少的优点[1-4,13]。本研究总的MACE发生率经皮桡动脉途径低于经皮股动脉途径，也可能同经皮股动脉途径组患者的年龄偏大、术者主观性选择手术入路等因素有关，是否经皮桡动脉入路冠脉介入治疗后MACE发生率低仍需多中心联合大量病例进一步证实。欲将经皮桡动脉介入治疗急性心肌梗死广泛应用，还需更多的临床一线工作者进行探索与研究，特别是开展多治疗中心联合研究，为更好、更合理地介入治疗急性心肌梗死提供循证医学方面的强有力支持。

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关于统计学方法的写作要求

统计学方法 注明应用的统计软件版本及选用的统计学分析方法。应根据所采用的设计类型。资料所具备的条件和分析目的，选用合适的统计学分析方法。对于定量资料不应盲目套用t检验和单因素方差分析；对于定性资料不应盲目套用χ2检验；对于回归分析，选用合适的回归类型，不应盲目套用直线回归分析；对于多因素、多指标资料，尽可能运用多元统计学分析方法。尽可能给出具体的P值。建议请统计学专业人员把关。统计学符号一律采用斜体。

Clinical study on coronary intervention transradial approach in the treatment of acute myocardial infarction

MA Xue-xing，LI Yuan，XU Gui-dong，et al.Department of Cardiology，Suzhou Hospital，Suzhou 215004，China

Objective To study the feasibility，safety，and follow-up outcomes of coronary intervention via transradial access for acute myocardial infarction.Methods We prospectively enrolled 179 patients with AMI during July 2008 to May 2014，of which transradial approach（TRI group）percutaneous coronary intervention（PCI）was used in 107patients，and the transfemoal approach（TFI group）was used in 72 patients.The successful rates of puncture procedure and PCI，the total procedure time，and local puncture complications were compared between the 2 groups.Results In TRI group，there were 47 patients had anterior infarction，39 patients had inferior infarction，24 patients had single vessel disease，34 patients had double vessel disease.In TFI group，there were 27 patients had anterior infarction，29 patients had inferior infarction，12 patients had single vessel disease，20 patients had double vessel disease.The successful rates of puncture procedure were 97.2%，100%respectively，P=0.401，and the successful rates of PCI were 89.7%，95.8%respectively，P=0.135.The total procedure time were in group TRI and group TFI（79.4±32.0）min vs （78.8±33.3）min，P=0.911.Clinic outcomes of three months follow-up after operation，the incidence of MACE were lower in TRI than these in TFI group.Conclution The transradial approach is a feasibility，attractive alternative access site for performing percutaneous coronary intervention in treatment for patients with acute myocardial infarction.So transradial approach intervention therapy maybe the best choose for acute myocardial infarction patients.

Transradial approach；Transfemoral approach；Percutaneous coronary intervention；Acute myocardial infarction

215004 江苏省苏州市，苏州市立医院北区心血管内科

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.10.012

R542.2+2

A

1672-5301（2014）10-0904－04

2014-06-24）