心脏型脂肪酸结合蛋白、肌钙蛋白、脑钠肽联合检测对急性肺栓塞危险分层的评估价值

窦红杰 胡芳宝 葛广豪 王文 方唯一

心脏型脂肪酸结合蛋白、肌钙蛋白、脑钠肽联合检测对急性肺栓塞危险分层的评估价值

窦红杰 胡芳宝 葛广豪 王文 方唯一

目的 探讨联合检测心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）、肌钙蛋白（TnI）、脑钠肽（BNP）对急性肺栓塞危险分层的评估价值。方法 选择2013年1月至2014年1月上海市奉贤区中心医院ICU及心内科确诊的急性肺栓塞患者32例，其中男性15例，女性17例。对所有患者进行危险分层，联合检测H-FABP、TnI和BNP，行血气分析、心电图、心脏彩超等检查。根据不同危险分层选择不同的治疗方法，观察不同危险分层患者的H-FABP、TnI和BNP水平，以及患者的治疗情况，分析H-FABP、TnI和BNP对急性肺栓塞危险分层的评估价值。结果 随着急性肺栓塞危险分层的增加，H-FABP、TnI和BNP水平不断升高，高危组的数值分别为（8.4±3.1）ng/ml、（0.981±0.357）ng/ml和（2458.00±1231.28）pg/ml，阳性率为 100%，患者的临床过程愈加复杂，预后变差。结论 联合检测H-FABP、TnI和BNP，可用于急性肺栓塞危险分层，指导临床决策。

急性肺栓塞；心脏型脂肪酸结合蛋白；肌钙蛋白；脑钠肽

随着临床认识的不断加深和重视，急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）的检测率逐渐增加，尤其是对骨科、妇产科等术后患者出现急性呼吸困难认识的不断提高，急性肺栓塞成为外科患者术后死亡的一个重要病因，也是外科术后患者转入ICU的一个重要原因。据统计，在心血管类疾病中，急性肺栓塞的发病率居第三位，仅次于高血压和冠心病；在内科疾病中，死亡率仅次于肿瘤和心肌梗死，位居第三位[1,2]。急性肺栓塞可通过临床症状、血气分析、血D-二聚体和肺动脉CT造影（CTA）等确诊。根据患者是否合并休克、右心功能不全，对肺栓塞进行危险分层。近年来国内外有多项研究[3,4]显示，APE患者心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、脑钠肽（BNP）水平升高，并且升高幅度与预后相关。心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）是心肌损伤的一种新型标记物。国内外研究显示，部分急性肺栓塞患者血H-FABP升高。关于H-FABP、cTnI、BNP联合检测对于急性肺栓塞预后评估的价值报道较少。本研究对急性肺栓塞患者进行HFABP、cTnI和BNP水平联合检测，根据危险分层，观察不同危险分层患者的H-FABP、cTnI和BNP水平，评价三者对急性肺栓塞危险分层评估的临床价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2013年1月至2014年1月入住我院ICU、心内科确诊急性肺栓塞患者32例，其中男性15例，女性17例。急性肺栓塞诊断标准：参照2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会提出的APE诊断与治疗专家共识[5]，所有病例经过CT肺动脉造影确诊肺栓塞，符合该诊断标准。①直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，远端肺血管不显影；②间接征象：肺野内的楔形影，条带状的高密度区，盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。入选标准：①确诊的APE患者；②年龄18～75岁。排除标准：①急性冠脉综合征；②原有各类心肌病；③特发性肺动脉高压；④主动脉夹层。根据2008年欧洲心脏病协会制定的《APE诊断与治疗指南》[6]中的危险分层标准，将患者分为高危组、中危组和低危组。将高危组定义为临床表现存在休克或低血压，伴或不伴右心功能不全和心肌损伤；中危组定义为不存在休克或低血压，但同时伴右心功能不全和心肌损伤或以上两者之一；低危组定义为不存在休克或持续低血压，亦不伴右心功能不全和心肌损伤。中危和低危患者给予低分子肝素和华法林抗凝，高危患者给予尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tpa）溶栓，其他治疗包括吸氧、应用呼吸机（无创和有创呼吸机）、维持循环和内环境稳定等。所有入选患者均由本人或法定代理人签署知情同意书。

1.2 研究方法 32例患者均于确诊后立即采血，化验肝肾功能、血糖、电解质、心肌酶、血气、凝血功能、D-二聚体；确诊急性肺栓塞后第一个24 h内每6 h行血H-FABP、cTnI、BNP检测，选择其中最高值；确诊急性肺栓塞后连续3 d和1周后行心电图检查。所有患者尽快行心脏彩超检查，测定肺动脉压力和右心功能。

1.3 试验分组 根据血H-FABP测定结果，分成H-FABP 正常组（<6.5 ng/ml）和阳性组（>6.5 ng/ml）；根据BNP结果分成BNP正常组（BNP<100 pg/ml）和BNP阳性组（BNP>100 pg/ml）；根据血肌钙蛋白结果，分成肌钙蛋白正常组（cTnI<0.028 ng/ml）和肌钙蛋白阳性组（cTnI>0.028 ng/ml）。

1.4 观察指标 观察患者入院后的超声心动图、血气、血压、呼吸衰竭等情况，记录患者应用血管活性药物（多巴胺、肾上腺素）和呼吸机（有创及无创）情况，统计30 d病死率。

1.5 统计学方法 应用SPSS 16.0软件包进行数据处理。计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，两组相关性分析采用Kappa检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床基本资料 本研究纳入2013年1月至2014年1月在我院确诊为肺栓塞患者共32例（男性 15例，女性 17 例），年龄 32～74（58.2±14.1）岁。其中高危组患者 8 例，年龄 42～74（55.74±12.45）岁；非高危组患者24例，包括中危组患者14例，年龄33～70（60.12±13.46）岁，低危组患者 10 例，年龄32～72（56.13±13.26）岁。从年龄分布来看，发病年龄多集中在60～70岁，提示随着年龄增加，APE的发病率有增长的趋势，原因可能是由于高年龄患者自身的基础疾病较多，导致APE的发病率较高。该年龄段如出现突发性呼吸困难、胸痛、晕厥等症状，需警惕肺栓塞的出现。32例急性肺栓塞患者的危险因素分析：肿瘤史4例、创伤/骨折15例、2型糖尿病7例、下肢静脉曲张5例、吸烟9例、既往深静脉血栓形成10例、外科术后长期卧床3例。UCG显示右室功能障碍22例，心电图显示右室负荷过重15例，低氧血症23例，休克6例，应用血管活性药物8例，行溶栓治疗10例，死亡4例。

2.2 H-FABP测定结果 32例APE患者H-FABP水平为 3.10～13.46（6.58±3.25）ng/ml，其中高危组为（8.4±3.1）ng/ml，阳性 8 例（100%）；中危组为（6.9±2.12）ng/ml，阳性13例（92.9%）；低危组为（4.12±1.17）ng/ml，阳性 1例（10.0%）。三组之间两两比较差异有统计学意义（P＜0.01），即随着APE患者危险程度的升高，H-FABP也会相应增加。见表1。

表1 APE三个亚组患者入院时H-FABP水平（±s）

表1 APE三个亚组患者入院时H-FABP水平（±s）

组别 例数 H-FABP（ng/ml） H-FABP阳性例数高危组 8 8.4±3.1 8中危组 14 6.9±2.1 12低危组 10 4.1±1.2 1 P值 <0.01 <0.01

2.3 肌钙蛋白测定结果 高危组cTnI为（0.981±0.357）ng/ml，阳性8例（100%）；中危组cTnI为（0.568±0.241）ng/ml，阳性 12 例（85.7%）；低危组cTnI为（0.025±0.021）ng/ml，无阳性例数。三组间比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 高中低危三组APE患者cTnI比较（s）

表2 高中低危三组APE患者cTnI比较（s）

组别例数cTnI（ng/ml）cTnI阳性例数高危组 8 0.981±0.357 8中危组 14 0.568±0.241 13低危组 10 0.025±0.021 0 P值 <0.01 <0.01

2.4 脑钠肽测定结果 高危组BNP值为2458 pg/ml（526～3937），中危组为 386.7 pg/ml（89～1247），低危组为58 pg/ml（23.00～97.24）；高危组阳性8例（100%），中危组阳性13例（78.6%），低危组无阳性例数。三组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 高中低危三组APE患者BNP比较（±s）

表3 高中低危三组APE患者BNP比较（±s）

组别 例数 BNP（pg/ml） BNP阳性例数高危组 8 2458.00±1231.28 8中危组 14 386.70±123.58 11低危组 10 58.00±13.61 0 P值 <0.01 <0.01

2.5 H-FABP与cTnI间的Kappa一致性检验 测出患者H-FABP、BNP与cTnI浓度后，分别计算出其在不同危险程度分层中的阳性患者数及阴性患者数，对 H-FABP、BNP与 cTnI两两之间进行Kappa一致性检验。H-FABP与BNP之间的检测结果见表 4。经统计分析，Kappa值=0.653，P＜0.01，该Kappa值有统计学意义。Kappa值>0，有意义，Kappa值越大，说明两因子之间一致性越好。该Kappa值说明H-FABP与BNP有一定的一致性，且一致性较理想。

表4 患者H-FABP与BNP的检测结果

H-FABP与cTnI之间的检测结果见表5。经统计分析，Kappa值=0.669，P＜0.01，该 Kappa值有统计学意义，说明H-FABP与cTnI之间有一定一致性，且一致性较为理想。

表5 H-FABP与cTnI一致性检验

BNP与cTnI之间的检测结果见表6。经统计分析，Kappa值=0.765，P＜0.01，该 Kappa值有统计学意义，说明BNP与cTnI之间有一定的一致性，Kappa值≥0.75，说明BNP与cTnI之间有很高的一致性。

表6 BNP与cTnI相关性分析

三个因子之间的阳性发生率两两比较可见，三个因子两两之间的Kappa值均有统计学意义，且Kappa值均>0.4，说明H-FABP、BNP及cTnI三个因子两两之间均有较为理想的一致性，用于检测患者心肌损伤或者右心功能不全时，均有意义。表明H-FABP不仅可以用于心肌梗死的诊断，也可用于APE患者的危险程度分层及预后评估。

3 讨论

APE是临床上发病率和病死率都比较高的一种疾病。在心血管疾病中，APE发病率仅次于冠心病和高血压。该病常会与其他疾病并存，其预后的影响因素较多。APE的误诊率和漏诊率也都比较高。在美国，APE的误诊率高达67%～73%[1]；在国内，APE的误诊率高达70%～85%，大多误诊为冠心病、急性心肌梗死、肺炎、慢阻肺及肿瘤等[2]。统计发现，在国外死亡病例中仅约33.3%于死亡前得以确诊，仅6.5%的病例获得了及时治疗。

H-FABP具有调节脂肪酸的代谢，调节脂肪酸对各种代谢酶、受体和细胞内信号转导、基因表达等作用。该因子在心肌受损时含量会升高，由于HFABP的相对分子质量较小，可以快速从心肌细胞内漏出，早期在血液中可以检测到，因此可用于发病早期对心肌损害的程度评估[7,8]。心肌损伤20 min血中H-FABP就开始升高，4～6 h达高峰，后随尿液排出体外，24 h可恢复到正常水平，有较高的诊断性及有效性，且不会与其他蛋白发生交叉反应，所以对心肌损伤的检测有着很高的特异性，其在APE患者危险分层中的作用优于肌钙蛋白[9]。本研究发现，急性肺栓塞中高危患者伴有心肌损伤时，血中可检测到H-FABP明显升高，与肌钙蛋白水平有较好的一致性。

cTnI是心肌细胞损伤最敏感和最具有特异性的心脏生物标记物，临床上常用于急性冠状动脉综合征的危险分层和预后判断。近年来越多研究发现cTnI升高可见于非缺血性心脏疾病患者。且有研究发现，以肺动脉高压和右室功能障碍为主的疾患，如急性肺栓塞、慢阻肺急性发作患者心肌肌钙蛋白升高，且升高程度与患者的预后密切相关。当APE患者继发心肌受损后，心室肌细胞会将肌钙蛋白复合物释放到血液中，4～6 h后，即可在血液中检测到cTnI升高，此后6～10 d内均可在血液中测到。对于心肌损伤来说，cTnI具有高特异性、高灵敏度。Logeart等[10]研究发现，APE患者继发右心功能不全者cTnI浓度高于无右心功能不全者。Bonis等[11]发现，年老的APE住院患者cTnI的浓度越高，院内死亡率及短期死亡率越高。本研究发现，急性肺栓塞患者肌钙蛋白水平越高，临床过程越复杂，患者越可发生急性呼吸衰竭，严重时发生低血压、休克，甚至死亡。

BNP又名B型利钠肽，是由32个氨基酸组成的多胍肽，是1988年Sudoh等首先从猪脑中分离出，随后发现人类心、肺、脑、脊髓等组织中广泛分布BNP。血浆中BNP主要由心室细胞分泌，是在心室容量和压力负荷增加时由心室合成和分泌的心脏神经激素，具有利钠、排尿、扩张血管和抑制肾素、醛固酮分泌等作用，心室负荷和心壁张力的改变是刺激BNP分泌的主要条件。研究表明，血浆BNP浓度是有症状、无症状患者心室功能障碍的敏感指标，与充血性心力衰竭的严重程度相关。2001年欧洲心脏病协会制定的心力衰竭指南中，已将脑钠肽水平作为心力衰竭（心衰）诊断的客观指标之一[12]。动物实验已证实，肺动脉压升高时，血浆BNP水平上升。在人类，肺动脉高压时，BNP水平升高。研究表明，右室容量负荷过重时BNP水平升高，但右室压力负荷过重者BNP水平升高更明显，BNP水平升高程度与右室功能障碍程度呈正比。急性肺栓塞时，肺动脉压升高程度与血管堵塞面积及基础心肺情况密切相关。无心肺疾病的患者血管堵塞面积超过25%～30%时即会出现肺动脉压力升高，右室负荷增加；当血管堵塞面积>50%，平均肺动脉压超过 40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）时，则常导致急性右心衰[13]。本研究发现，中、高危急性肺栓塞时，BNP中度升高，且升高程度与肌钙蛋白、HFABP一致，可以较好地评估病情。

总之，H-FABP是一种新的、检测简单的心肌损害生物指标，在明确诊断和临床预后中有较为实际的临床价值，对于已诊断明确者，可用于病情严重性、预后评估及协助制订临床治疗方案。因此，联合检测心肌损伤及右室功能障碍，即同时测量cTnI、H-FABP、BNP及超声心动图等对APE的分层更为准确，有助于在入院早期准确预测患者的不良预后，以利于指导进一步的治疗决策。

本研究的不足：本研究未对观察对象的治疗及预后进行追踪观察，期待在后期进行大样本试验时，对患者的治疗、住院时间、预后加以后续了解，以期早期对患者危险程度评估，给予适当的干预治疗，以降低死亡率，改善患者生存状态。

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The valuation of the combined detection of heart type fatty acid binding protein（H-FABP），BNP and troponin to the evaluation of the risk stratification in
patients of acute pulmonary embolism

DOU Hong-jie＊，HU Fang-bao，GE Guang-hao，et al.＊Department of ICU，Shanghai Fengxian District Central Hospital，Shanghai 201400，China

Objective To discuss the value of the combined detection of H-FABP，BNP and troponin to the evaluation of the risk stratification in patients of acute pulmonary embolism.Methods 32 cases of patients with acute pulmonary embolism were performed on risk stratification.All the patients were observed through combined detection of heart type fatty acid binding protein（H-FABP），cardiac troponin I（TnI），BNP，blood gas analysis，electrocardiogram，and echocardiogram examination.Different treatment methods were selected according to the different risk stratification.The levels of H-FABP，TnI and BNP were evaluated in patients with different risk stratification and the conditions of treatment.The value of H-FABP，TnI and BNP in the evaluation of risk stratification in patients with acute pulmonary embolism was analyzed.Results With the increase of the risk stratification of acute pulmonary embolism，H-FABP，TnI and BNP levels rising，the value was （8.4±3.1）ng/ml，（0.981±0.357）ng/ml，（2458.00±1231.28）pg/ml respectively，and the positive rate was 100%，and yet the patient’s clinical process was more complex，and a worse prognosis.Conclusion H-FABP and TnI and BNP joint detection，can be used in the risk stratification of acute pulmonary embolism，and may guide the clinical decision making.

Acute pulmonary embolism； Heart type fatty acid binding protein； Cardiac troponin；Brain natriuretic peptide

201400 上海市，上海奉贤区中心医院ICU（窦红杰、胡芳宝、王文），心内科（葛广豪）；上海交通大学附属胸科医院心内科（方唯一）

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.10.008

R563.5

A

1672-5301（2014）10-0887－05

2014-07-07）