经桡动脉冠脉介入治疗术后严重出血并发症的危险因素分析

王鹏 王晓冬 马朝晨 陈卓 李伟刚 王镨

经桡动脉冠脉介入治疗术后严重出血并发症的危险因素分析

王鹏 王晓冬 马朝晨 陈卓 李伟刚 王镨

目的 探讨经桡动脉冠状动脉介入治疗术后发生严重出血并发症的危险因素。方法 回顾性分析2011年12月至2013年12月廊坊市第四人民医院心内科收治的经桡动脉冠状动脉介入术后的患者669例，把其中26例严重出血患者设为出血组，随机抽取30例无严重出血患者为未出血组。使用Logistic回归分析发现与严重出血并发症相关的危险因素。结果 与未出血组比较，出血组患者高龄、男性、2型糖尿病、长期吸烟史、急诊PCI、动脉路径迂曲是严重出血发生的独立危险因素。结论 高龄、男性、2型糖尿病、长期吸烟史、急诊PCI、动脉路径迂曲可以作为预测PCI术后严重出血的危险因素。

经皮冠状动脉介入治疗，桡动脉；严重出血；并发症

目前经桡动脉途径进行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的优越性逐渐被认可，已经得到快速发展。与股动脉径路相比，经桡动脉途径具有穿剌损伤小、血管并发症少、止血方便、术后无需长时间卧床、恢复快、痛苦小、不影响抗凝或抗栓药物的连续应用、缩短住院时间、节省住院费用等优点。但经桡动脉途径也有相应的并发症，如桡动脉痉挛及闭塞、假性动脉瘤、局部血肿、前臂骨筋膜室综合征、颈部血肿和纵隔血肿，还可引起大量出血。由于经皮冠状动脉介入操作均是在肝素化下在血管腔内进行，且支架术后为了预防急性及亚急性支架内血栓形成，必须采用各种抗凝、抗血小板治疗，使用这些药物的同时会带来局部及全身出血并发症发生的危险，严重出血增加冠心病患者不良预后风险[1]。出血并发症一旦发生，会给患者的治疗带来矛盾。经桡动脉途径与经股动脉途径相比有引起出血部位不同的特点。因此，识别经桡动脉途径严重出血并发症的危险因素，进行术前评估，做好预防意义重大。本研究回顾分析我院PCI术后发生严重出血的病例，并进行相关的危险因素分析。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选择2011年12月至2013年12月期间在廊坊市第四人民医院心内科Allen′s试验阳性并成功接受经桡动脉PCI手术的患者669例。发生严重出血并发症26例（出血组），男性16例，女性10例，平均年龄（71.07±9.38）岁。随机抽取30例未发生严重出血的患者作为对照（未出血组），男性26例，女性4例，平均年龄（68.78±10.48）岁。其中急性心梗患者均行急诊PCI手术治疗，包括非ST段抬高心梗患者和药物治疗效果不佳患者。

1.2 PCI及相关用药 采用桡动脉入路，Seldinger法穿刺，用6 F或7 F动脉鞘管，应用标准技术行CAG检查和PCI治疗，常规行冠状动脉造影，多部位投照，观察和分析冠状动脉的病变情况和病变血管数量，冠状动脉狭窄程度以狭窄最明显处管腔直径与相邻正常节段管腔直径之比的百分数表示，狭窄程度>70%为明显狭窄，并结合临床作为介入治疗的指征。球囊扩张后残余狭窄<50%，支架置入后残余狭窄<10%，冠状动脉血流正常，无死亡，无急性血栓形成，无动脉夹层及器械不能越过病变等，即判断为经皮冠状动脉腔内成形术及支架术成功。术前、术后抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷）使用方法同《经皮冠状动脉介入治疗（指南）》建议，所有病例术前无特殊情况均常规给予阿司匹林肠溶片300 mg嚼服，波立维300 mg顿服。术中静脉注射普通肝素（100 U/kg），手术每延长1 h追加肝素2000 U，术后继续口服阿司匹林、氯吡格雷。术前、术后根据病情给予低分子肝素、替罗非班等治疗[2]。

1.3 严重出血定义 符合以下任一标准定义为严重出血：①致命性出血；②有症状的重要脏器或组织出血，如颅内、眼内、纵隔血肿、心包腔和消化道出血；③出血导致血红蛋白下降≥30 g/dl或无明显出血血红蛋白下降≥40 g/dl；④需要输全血或大于2个单位红细胞以上的出血；⑤血流动力学不稳定、血肿直径>5 cm，或需要再手术，或造成低血压需要使用升压药物。

1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件。计量资料以±s表示（正态分布）或中位数表示（非正态分布）。应用Logistic回归分析筛选严重出血并发症的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究入选的669例PCI术后患者，发生严重出血26例。发生严重出血的患者多为男性、高龄、糖尿病、吸烟、急诊PCI（较高的肌酸激酶、肌钙蛋白）、存在动脉路径血管迂曲、多支血管弥漫病变、钙化病变（在手术中有较多的球囊扩张次数，置入了长支架、多支架）。见表1。

进行多元Logistic回归分析结果显示，年龄偏大（OR=1.080，95%CI 1.051～1.111，P=0.000）、男性（OR=2.264，95%CI 1.329～3.858，P<0.001）、糖尿病病史（OR=2.533，95%CI 1.155～5.556，P<0.001）、急诊 PCI（OR=1.717，95%CI 1.093～2.697，P<0.001）、入径血管迂曲（OR=1.142，95%CI 1.074～1.214，P<0.001）是严重出血发生的独立危险因素。

3 讨论

近年来，随着介入技术的广泛开展，经桡动脉冠状动脉介入治疗已成为目前治疗冠心病的主要手段。随着手术患者的逐年增多，术后近期、远期并发症及患者预后日益受到关注。出血是PCI术后最常见的并发症[2]。国内外研究显示，严重出血增加冠心病患者不良预后风险[3,4]。国内相关研究少，因国内用药习惯、药量以及种族等与国外存在差异。我们进行了单中心的回顾分析，研究结果显示，入选的669例患者中发生严重出血26例，发生率3.9%。男性、高龄、糖尿病、吸烟、急诊PCI（较高的肌酸激酶、肌钙蛋白）、存在动脉路径血管迂曲是严重出血发生的独立危险因素。严重出血组患者累积生存率低于无出血组。

表1 两组临床特征［±s，例数及百分率（%）］

表1 两组临床特征［±s，例数及百分率（%）］

心肌梗死 高血压 糖尿病 长期吸烟史 存在动脉路径血管迂曲无出血组 30 26（86.7） 18（60.0） 1（3.3） 2（6.7） 21（70.0） 14（46.7） 18（60.0） 1（3.3）出血组 26 16（61.5） 9（34.6） 2（7.6） 5（19.2） 22（84.6） 19（73.1） 24（92.3） 4（15.4）P值 <0.010 0.058 0.020 0.012 0.003 <0.010 <0.010 <0.010组别 例数 男性 稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型血小板计数（×109/L）无出血组 3（10.0） 4（13.3） 62.00（51.00～71.00）组别 肌酸激酶、肌钙蛋白多支血管弥漫病变、钙化病变年龄（岁）身高（cm）体重（kg）红细胞计数（×109/L）术前血红蛋白（g/L）168.00（161.00～173.00）68.00（60.00～75.05） 4.43±0.54 135.82±17.51 196.07±59.75出血组 7（26.9） 7（26.9） 75.00（61.00～78.00）162.0（154.75～172.00）59.30（51.38～65.25） 4.38±0.55 134.96±17.68 192.16±49.43 P值 <0.010 <0.010 <0.001 0.679 0.276 0.271 0.552 0.871

本研究显示，年龄偏大、男性是严重出血的独立危险因素，与文献报道一致[5]。高龄更容易合并局部动脉病变，血管脆性增加，容易造成血管破裂出血[6]，加上衰老因素，常有潜在重要脏器代偿不全，抗病能力及免疫机能下降，对抗凝药物耐受性差，药物容易在体内蓄积，导致出血风险增加[7]。男性较女性有更高的出血风险，更易发生血管出血或假性动脉瘤，对这类人群压迫止血要充分，并做好制动。

本研究显示，2型糖尿病、长期吸烟史、急诊PCI、动脉路径迂曲是严重出血的独立危险因素。糖尿病以冠状动脉、脑动脉、肾动脉、下肢动脉受累多见，其基本病理基础为动脉粥样硬化及微血管基底膜增厚、糖原沉积、脂肪样和透明样变性[8]。糖尿病患者眼底出血，一般是因为高血压、糖尿病、视网膜血管阻塞或免疫功能异常引起，常见于高血压视网膜病变、糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎性病变[9]。吸烟可以使健康人群的血管内皮依赖性舒张功能受损，内皮功能紊乱是动脉粥样硬化的早期表现，使血管易于钙化、脆性增加，容易出现血管破裂出血[10]。糖尿病和吸烟是冠心病患者血管钙化病变弥漫危险因素[11]。急诊PCI患者全身处于应激反应状态，为避免术后急性、亚急性血栓形成，术后多进一步加强抗凝、抗血小板，从而增加出血风险[12]。动作轻柔，术前术后合理抗凝，术中严格止血和术后严密观察，及时正确处理，是预防和减少此类并发症发生的关键。

国外有研究[13]显示，严重出血者30 d内病死率高于未出血者，严重出血是30 d内病死率的独立预测因素。另一个研究也显示，发生严重出血者与未发生出血者相比1年内有更高的病死率和严重心血管事件发生率。本研究结果显示，随访期间严重出血组患者复合终点发生率、MACE事件发生率均明显高于无出血组，死亡率、再次心梗、再次血运重建发生率均高于无出血组。生存分析显示，出血组累积生存率明显低于无出血组，与上述报道一致[14]。分析原因、查阅相关文献发现，与强化抗凝、抗血小板治疗相关的出血并发症会对临床预后造成不良影响。Blankenship的研究也表明，应用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂相关的出血并发症与近远期不良预后相关，出血并发症明显延长了患者的住院时间[15]。发生严重出血本身对机体是一个应激和损伤，可能导致重要器官缺血、缺氧，造成功能受损。另外，严重出血后不同程度停用抗凝抗血小板药物，同时出血还增加了患者接触血液制品和感染的风险[16]。

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Risk factors for major bleeding after percutaneous coronary intervention via radial artery

WANG Peng，WANG Xiao-dong，MA Chao-chen，et al.Cardiology Department Two，the Fourth People′s Hospital of Langfang，Langfang 065700，China

Objective To identify risk factors for major bleeding after percutaneous coronary intervention（PCI）via radial artery.Methods 26 patients with major bleeding（group A）and 30 patients without major bleeding（group B）out of 669 percutaneous coronary intervention（PCI）patients were analyzed retrospectively.Factors associated with major bleeding were identified using logistic regression analysis.Results Older，men，type 2 diabetes，long time smoking and artery tortuosity were the risks for major bleeding（P<0.01）.Conclusion In patients after PCI,older,men,type 2 diabetes,long time smoking and artery tortuosity are the risks for major bleeding.

Percutaneous coronary intervention，radial artery；Major bleeding；Cardiac event

065700 河北省廊坊市，廊坊市第四人民医院心内科

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.10.015

R541.4

A

1672-5301（2014）10-0915－03

2014-06-23）