181例给药近似错误的分析与对策

张彩梅　章雪莲　葛争丽

[摘要] 目的 找出给药近似错误的影响因素，从根本上降低给药近似错误的发生率。方法 对某三级医院给药近似错误的181例案例进行回顾性分析。结果 给药近似错误发生率在调查期内逐年下降；药物错误、剂量错误在给药近似错误中的比例占60%以上；药物准备阶段发生近似错误的比例占60%以上；90%以上给药近似错误发生在白天；职称、工作年限和系统设备对降低给药近似错误有重要影响；不遵守工作流程、违反操作规程、因干扰工作连续性中断、沟通缺乏、粗心疏忽、记忆错误、药品相似性、信息系统信号差等因素是造成给药近似错误的主要原因。结论 规范给药管理制度，将给药管理视为整体，实行全员的“Five Rights”管理。

[关键词] 给药管理；给药近似错误；给药错误；影响因素

[中图分类号] R192.6 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2014）23-0096-04

[Abstract] Objective To find the approximate error factors influence of dosing， fundamentally reduce the administration of approximate error. Methods According to the three level of hospital administration approximation error of 181 cases were retrospectively analyzed. Results The following factors were caused drug similar mistakes.Administration of the approximation error incidence decreased year by year during the investigation. Medication errors and errors in the approximation， error dose administered in the proportion accounted for more than 60%. More than 90% administration of the approximation error occurs during the day. The title， length of service and equipment have important effects on reducing drug approximation error， do not comply with the work flow， violating the operating rules， because of interference interrupts the continuity， the lack of communication， carelessness， memory errors， drug similarity， difference signal information system. Conclusion Specification for dug management system， the administration management as a whole， the full implementation of the "Five Rights" management.

[Key words] Administration management； Administration of the approximation error； Medication errors； Influencing factors

给药近似错误是指在药品采购、供应、医嘱、转抄、调配和发放流程中一个或多个环节中出现的错误，但该错误被及时发现并予以纠正，患者最终没有接受错误的药物治疗。随着社会的发展，越来越多的患者日益重视他们所接受的医疗服务的安全和质量，但基于医院常规的给药过程难免会出现给药错误，常规的给药是通过医生开具医嘱-医嘱转录-药物配置-给药这几个过程实现。给药差错可发生在药品流通的各个环节，如处方、调配和给药、药物监测阶段[1]。以上任一环节出现错误未被及时纠正，患者就得不到安全有效的治疗，有可能承受痛苦及经济损失，重者伤残甚至死亡[2]。因此医院给药安全已成为保护患者核心利益的重要措施之一。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以某三级医院为例，收集2011年1月～2013年3月18个住院病区、输液室、急诊科、门诊诊区、手术室、药房及静脉配置中心等部门非惩罚性上报的给药近似错误事件181例。调查对象包括医生、护士、患者及其家属。科内人员发现给药近似错误时，及时登陆不安全事件报告系统上报。回顾性分析包括给药近似错误发生的时间、科室、人员及发现人员类别、近似错误的分类、发生环节、原因等。

1.2 研究工具

不安全事件报告系统分为三部分：第一部分为事件发生的日期及报告日期；第二部分为给药近似错误发生的经过、主要因素（个人原因、组织系统原因、设备原因等）、环节（包括医嘱、转录、配置、给药等环节）和给药近似错误的分类（药品错误、剂量错误、途径错误、时间错误、患者错误等）；最后一部分为给药近似错误发生人员的基线资料，包括科室、姓名、职称、工作年限及上报人员的姓名、科室等。

1.3 统计学分析

对给药近似错误的发生情况进行描述，利用因果图对给药近似错误的原因进行分析，通过SPSS 17.0软件对人为因素、设备因素、药品和组织系统因素中的部分子因素进行Logistic回归分析，从而找出给药近似错误的相关因素。endprint

2 结果

2.1 给药近似错误的各年度发生情况

2.3 给药近似错误的分类

表2显示，从近似错误类别上看，药物错误所占比例最高，为35.4%；其次为剂量错误，占26.5%。从给药流程上看，给药阶段发生近似错误的比例为15.0%（27/181）；开立医嘱阶段发生近似错误的比例为13.3%（24/181）；处理医嘱阶段发生近似错误的比例为8.2%（15/181）；药物准备阶段发生近似错误的比例最高，达63.5%（115/181）。

2.4 给药近似错误的原因

采用“鱼骨图”，从人为因素、系统因素、药品因素、设备因素分析给药近似错误的相关原因，见图3。

2.5 给药近似错误原因的Logistic回归分析

本文变量采用逐步回归法（α入=0.05，α出=0.10），经SPSS17.0分析得出。见表3、4。表4显示职称、工作年限和组织系统是给药近似错误的保护因素（B<0）；差异有统计学意义（P<0.05）（X4的显著性检验接近0.05，故按有统计学意义处理）。X1（药品名称相似）、X2（药品外观相似）、X5（设备）等是给药近似错误的危险因素（OR值分别为1.022、0.956、1.069）。

3 讨论

3.1 给药近似错误的报告系统

收集2011年1月～2013年3月18个住院病区、输液室、急诊科、门诊诊区、手术室、药房及静脉配置中心等部门非惩罚性上报的给药近似错误事件181例。其中2011年104例，2012年70例，2013年第一季度7例。科内人员发现给药近似错误时，自觉登陆不安全事件报告系统上报。这种方式存在一定的弊端，如发现给药近似错误的报告人担心如实上报会给他们带来不必要的麻烦，因此他们发现涉及给药近似错误的医务人员后，不报或者少报[3]，对此很多医务人员建议实行匿名制[4]。另外美国给药错误报告和预防协调委员会在2002年曾发表声明称“没有不能接受的给药错误”，因为每个医院的目的是持续改善系统，进而增强临床用药安全；而且由于不同的医院有不同的文化，调查和比较不同医院的给药近似错误发生率也存在着差异。因此医院应该重点在完善给药系统、改善给药过程上下功夫，构建有效的医院上报文化，将工作中潜在的系统缺陷和未遂事件主动上报是十分有必要的[5]。

3.2 给药近似错误的分类

本调查显示，药物错误和剂量错误在给药近似错误中的比例最高，分别为35.4%和26.5%，当然不同医疗机构给药近似错误的分类也存在差异，这主要是服务人群差异和不同医院管理方面的差异，如ICU给药近似错误的前瞻性研究显示药物错误占23%[6]；陆秀文等[7]对医院128起给药错误调查分析发现，给药错误的分类中剂量错误为34.5%，其次为药物错误，为19.4%。从临床给药的整个过程来看，药剂人员和护士所占的比例最高，分别55.12%和36.61%。造成这种情况的原因：给药过程容易出现差错的环节包括药物选择、采购和存储；医生开医嘱、转录；药品准备、配置；给药、监测。药师配药差错常见的类型有药品调配差错；药品标签错误；发放过期或者失效的药品；未对特殊药品的使用方法、剂量、配伍禁忌等作详细的说明[8]。另外，医生药品名称缩写或者误写也导致了药剂人员配药错误的发生，如果在这个过程中，药剂人员不能及时发现医生开错医嘱，常导致药剂人员配药差错。护士如果在处理医嘱阶段不能及时发现医生开错医嘱、在药物准备阶段不能及时发现转录错误以及药剂人员配药错误等情况，则会直接导致给药错误发生，由于实际的给药过程是护士完成的，所以护士发生和发现给药近似错误的比例也比较高。护士是给药过程的关键，他们是患者用药安全的最后把关者[7]。

3.3 给药近似错误发生的原因分析

3.3.1 自身因素 自身因素是指医务人员的态度、知识水平和胜任力等[9]。由于医生疏忽、缺乏责任感导致开具医嘱不合理，如未询问药物过敏史、使用不合理的药物、剂量以及不合理联合用药等；未及时掌握最新药物的用法用量、药理学作用、不良反应、禁忌证信息等。护士不严格执行查对制度、交接班制度，不遵守工作流程，使用不正确的身份确认方式，导致患者、用法、剂量等错误的发生[10]。药剂人员未严格依照“四查十对”的的流程调配及发放药物，导致配药差错[8]。

3.3.2 外部因素 ①沟通问题 沟通不良已成为医院不良事件的主要原因之一[11]。如对口头医嘱理解错误，由于医生医嘱字迹潦草造成转录时的书面理解错误，医生开立医嘱后未及时通知护士造成医嘱漏执行等[12]。②药物问题 药名名称或外观相似[13]，既容易造成药物配送错误又容易出现转录错误，同时可能出现发药错误。例如哌拉西林舒巴坦钠针剂与哌拉西林他巴唑钠针剂、长春瑞滨针剂与长春新碱针剂、丹参酮胶囊与丹参胶囊等。③系统问题 系统因素是指医院布局、设备、流程、物资和环境等[14]。造成给药近似错误的系统因素包括护理人力资源短缺、工作连续性中断、PDA数量配备不足、条码质量问题、信息系统信号差、医院环境嘈杂、光线照明不佳、医院文化、医院沟通的渠道等。

3.4 建议

针对上述情况，我们认为，要按照JCI认证及等级医院评审要制订相似药品管理的制度，对外观相似、名称相似、一品多规或多剂型药物，全院有统一的“警示标识”[15]，防止因药品相似而出现给药近似错误的情况；提倡在静脉配置中心完善之前成立药物准备中心，药物准备中心的人员由高年资护士组成，归属药剂科管理，病区药房把药物先发至药物准备中心，再由药物准备中心把药物送至各病区；在组织管理系统中提倡“Five Rights”。通常所讲的“Five Rights”是指护士在护理过程中要做到“正确的病人、正确的药物、正确的剂量、正确的方法以及正确的时间”，我们建议在整个给药的组织系统中，同样也要提倡“Five Rights”， 将医院给药过程视为整体，实行全员的“Five Rights”管理。定期开展用药管理质控小组讨论，对给药近似错误过程中出现的问题及时解决[16]；同时加强对医务人员的培训[17]；对医院仪器设备的使用加强管理和常规维护和检测；做好对患者的用药宣教，鼓励患者参与用药安全管理。给药近似错误的发生是一个非常复杂的过程，涉及医生、药剂人员、护士等众多人员及多个环节，其潜在的危险因素很多，包括不遵守工作流程、违反操作规程、因干扰工作连续性中断、沟通缺乏、粗心疏忽、记忆错误、药品相似性、信息系统信号差以及组织系统不完善等。药剂人员和护士最容易发生给药近似错误。要彻底降低给药近似错误的发生率需要全员参与、各部门配合，需要完善的给药管理流程及不断的探索。endprint

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（收稿日期：2014-01-24）endprint

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