冠状动脉造影术后并发急性肺栓塞5例分析

杭燕雯++++张晓春++++李志善++++周达新

摘 要 目的：分析冠状动脉造影术后并发急性肺栓塞的临床特点和危险因素，提出预防和处理的措施。方法：针对我院发生的5例冠状动脉造影术后急性肺栓塞患者，了解肺栓塞的临床表现、实验室检查方法和治疗措施等。结果：冠状动脉造影术后并发的急性肺栓塞在临床上主要表现为呼吸困难、胸闷、心跳加快和低血压等，部分患者可并发下肢深静脉血栓形成。检查手段包括心电图、超声心动图、动脉血气、D-二聚体水平、肺动脉计算机断层扫描血管造影和肺动脉造影等。结论：冠状动脉造影术后并发的急性肺栓塞的病情危急，尽早诊断、尽早治疗可挽救患者生命，同时应加强预防措施。

关键词 肺栓塞 冠状动脉造影术 介入治疗

中图分类号：R619.2； R543.2 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2014）15-0018-04

Outcome of five cases of acute pulmonary embolism after coronary arteriography

Hang Yanwen， Zhang Xiaochun， Li Zhishan， Zhou Daxin*

（Department of Cardiology， Zhongshan Hospital， Fudan University；

Shanghai Institute of Cardiovascular Disease， Shanghai 200032， China）

Abstract Objective： To analyze the clinical and risk factor of acute pulmonary embolism after coronary arteriography and to find out methods for its treatment and prevention. Methods： Five cases of acute pulmonary embolism after coronary arteriography were included in this study. We analyzed its clinical characteristics， laboratory examinations， treatment and effects. Results： The major clinical manifestations of acute pulmonary embolism after coronary arteriography appeared as breathing difficulty， chest tightness， rapid heartbeat and low blood pressure， and deep vein thrombosis may be complicated in some patients. The diagnosis was based on the results from examination by D-dimers level， ECG， ultrasound cardiograph， leg vein Doppler， pulmonary computed tomographic angiography and selective pulmonary angiography. Conclusion： Early diagnosis and early treatment should be performed to save the lives of patients since the acute pulmonary embolism after coronary arteriography is usually in critical condition， and meanwhile effective measures should be taken to prevent it from occurrence.

Key words pulmonary embolism； coronary arteriography； interventional therapy

肺栓塞（pulmonary embolism）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病的总称，曾被认为少见而未获得足够的认识。近年来，随着检查手段的进步和诊治水平的提高，肺栓塞在临床上渐趋多见。约20%的肺栓塞继发于手术后，占术后死亡病例总数的15%[1]。不过，因接受介入诊疗而并发的肺栓塞仍未得到足够的重视。冠状动脉介入治疗正成为心血管病变的主要诊断和治疗手段，但不可避免地也会带来一些并发症。本文回顾我院1年间在行冠状动脉造影术后并发急性肺栓塞的5例病例情况，分析冠状动脉造影术后并发的急性肺栓塞的临床特点、诊治方法及预后的差异，希望能找到规律，提高诊治水平，进一步降低冠状动脉造影术的潜在风险。

病例概况

1）一患者，女性，85岁。有高血压病史40年，因“胸闷、心前区疼痛4年，加重3 d，持续发作2 h”入院。入院时心电图检查显示：窦性心动过缓；aVL呈T波低平，V2 ～ V4呈ST段压低约2 mm。心肌肌钙蛋白T（cardiac troponin T， cTnT）值：0.435 ng/ml。给予阿司匹林负荷剂量（0.3 g）、氯吡格雷（0.3 g）和低分子量肝素进行抗凝治疗。入监护病房后，患者胸痛持续并加剧，cTnT水平进行性升高，心电图显示V7 ～ V9呈ST段抬高。第2天对患者经股动脉行急诊冠状动脉造影术，结果显示：左主干及前降支见钙化影；左主干未见狭窄病变；左前降支中段长病变，狭窄40% ～ 50%；左回旋支中段完全闭塞。于左回旋支植入支架1枚，术后嘱患者右下肢制动30 h，并经静脉输注替罗非班24 h。患者术后一般情况良好，但在术后第10天出现突发胸闷气促，改坐位15 min后缓解。查D-二聚体水平为2.03 mg/L，考虑肺栓塞可能。再行肺动脉计算机断层扫描血管造影术（computed tomographic angiography， CTA），显示肺两侧上、下肺动脉有多支栓子形成。考虑患者血液动力学稳定，遂给予低分子量肝素抗凝治疗，见D-二聚体水平下降，症状好转后出院。

2）一患者，男性，63岁。因“胸痛、胸闷1.5 d伴气急、冷汗”入院。入院时心电图检查显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，Ⅱ度房室传导阻滞。cTnT值：12.110 ng/ml；肝酶、心肌酶谱水平明显升高。经阿司匹林负荷剂量（0.3 g）和氯吡格雷（0.3 g）抗凝治疗后再经股动脉行急诊冠状动脉造影术，结果显示：左主干未见狭窄病变；左前降支近段不规则、狭窄30%，中段心肌桥收缩期压迫30%；左回旋支未见狭窄病变，左冠向右冠发出侧支循环，右冠近段不规则、狭窄30%，中段轻度扩张、完全闭塞，可见血栓影。于右冠病变处串联植入支架3枚。术后以血管闭合器封闭股动脉穿刺部位，嘱患者右下肢制动6 h，并经静脉输注替罗非班48 h。术后第8天，患者突发胸闷气促、不能平卧，心率为95次/min、呈“奔马律”，但心电图较前无明显变化。查D-二聚体水平为3.96 mg/L。行肺动脉CTA，显示右上肺及右下肺动脉栓塞、右肺下叶基底段局部梗塞。肺栓塞诊断明确后，遂给予低分子量肝素和华法林进行抗凝治疗。血管彩超提示右腘及胫后静脉有血栓形成，故介入行下肢静脉滤器植入术。患者D-二聚体水平下降，症状好转。

3）一患者，男性，66岁。有高血压病史5 ～ 6年，因“反复胸闷、胸痛3年，加重4月”入院。入院时心电图、cTnT值、心肌酶谱水平等均正常。经股动脉行冠状动脉造影术，结果显示：左主干未见狭窄；左前降支近段完全闭塞并见斑块破裂征象；左回旋支细小、开口狭窄70%，钝缘支开口狭窄70%；右冠为优势型，多处管壁不规则，近段狭窄30%，且可见侧支供应前降支远端。于左前降支植入支架2枚，术后嘱患者右下肢制动30 h。术后第3天，患者右侧股动脉穿刺处有假性动脉瘤形成伴血栓形成，查D-二聚体水平为3.28 mg/L。术后第6天，患者出现胸闷，类似既往心绞痛发作现象。行肺动脉CTA，显示右肺动脉分支有小栓子形成。患者右侧股动脉假性动脉瘤经以加压包扎后无好转。遂行假性动脉瘤切除和股动脉重建术，然后给予低分子量肝素和华法林抗凝治疗。患者症状好转。

4）一患者，男性，62岁。有高血压病史10年，因“发作性头晕5年、胸痛4个月”入院。入院时心电图检查显示：窦性心动过缓。入院后经股动脉行冠状动脉造影术，未见明显狭窄现象。患者术后右下肢穿刺处出现肿块，彩超提示股动脉有假性动脉瘤形成。经以加压包扎、右下肢制动48 h后，患者在接受彩超检查后返回病房后突发心悸、气促伴冷汗，持续数分钟后好转。急查D-二聚体水平为1.24 mg/L，行肺动脉CTA，显示右肺动脉主干、右下肺动脉及左侧上、下肺动脉内有多发条状充盈缺损。考虑患者存在假性动脉瘤，后者为溶栓疗法的相对禁忌证，故给予华法林和低分子量肝素进行抗凝治疗。患者D-二聚体水平逐渐下降至0.43 mg/L。复行肺动脉CTA，见右肺下叶动脉及左肺舌段A有可疑充盈缺损，其余肺动脉分支未见明显充盈缺损。患者病情好转后出院。

5）一患者，女性，64岁。有高血压病史10余年，因“接受经皮冠状动脉介入治疗术（percutaneous coronary intervention， PCI）2月余、但反复胸闷1月余”入院。入院时心电图检查显示：窦性心动过缓，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QS型。入院后经股动脉行冠状动脉造影术和PCI，其中造影术显示：左前降支近中段长病变，最狭窄处狭窄80%，第一对角支细小开口狭窄80%；左回旋支中远段狭窄40%；右冠中段管壁不规则，远段原植入支架内未见明显内膜增生。于左前降支植入支架1枚。术后穿刺部位出现血肿，给予加压包扎。右下肢制动30 h后，患者下床时突发胸闷伴头晕、出汗和气促。心电图检查显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1 ～ V4导联ST段抬高，aVL导联ST段压低>1 mm。不能排除支架内血栓形成可能，急诊行冠状动脉造影术，未见支架内血栓形成。急查D-二聚体水平为5.83 mg/L，肺动脉CTA显示右上肺和左下肺动脉有血栓影。进行溶栓治疗并行下肢静脉滤器植入术。术后第3天复行肺动脉造影，显示右肺动脉主干、右上肺和左下肺动脉均通畅。D-二聚体水平逐渐下降至1.00 mg/L。复行肺动脉CTA，未见明显栓塞征象。患者症状好转。

结果

上述5例患者平均年龄68岁，男性3例、女性2例，其中2例急诊行冠状动脉造影术及PCI治疗（急性心肌梗死），3例行择期手术（冠心病、心绞痛）。5例患者均经股动脉穿刺，其中对4例患者的造影显示血管病变严重、植入了支架，对另1例患者的造影显示血管无明显狭窄。5例患者术后长时间制动后出现胸闷气促，且D-二聚体水平均明显升高，最终由肺动脉CTA明确诊断。2例患者的穿刺部位出现假性动脉瘤，1例患者出现下肢静脉血栓。5例患者中对1例进行了肺动脉造影和溶栓治疗，余下4例仅接受华法林和低分子量肝素抗凝治疗。5例患者后均转归良好。

讨论

临床表现

呼吸困难是肺栓塞的最常见症状。上述5例患者均出现过不同程度的呼吸困难、尤以活动后更明显，发病时间在术后24 h到术后第10天。胸痛、咳嗽、晕厥、咯血、低血压和心脏骤停均罕见，且没有1例有典型的肺栓塞三联征。因此，对肺栓塞的诊断不能光凭临床症状，而需注意发生在冠状动脉造影术后的胸闷、呼吸困难和支架内血栓形成等的鉴别、诊断上。这类患者在体征上有呼吸变快、心率提高和紫绀现象，部分患者有肺部湿啰音、少数患者有胸膜磨擦音，部分患者还有下肢深静脉血栓形成所致的下肢肿胀、压痛和浅静脉曲张等现象。

诊断依据及检查方法

对存在肺栓塞易发因素并怀疑为肺栓塞的患者应作必要的检查，以进一步确诊或排除诊断。常规的检查方法如心电图、胸片、血气分析、D-二聚体水平等可为部分患者排除肺栓塞可能而确诊为其他心、肺疾病。胸片和肺动脉CTA可提示肺栓塞的阳性征象。本文5例患者均接受了急诊D-二聚体水平测定并显示其水平异常升高。D-二聚体水平对肺栓塞诊断的敏感性在90%以上，但特异性差。D-二聚体水平测定可作为肺栓塞的初步筛选方法，下肢深静脉超声检查有利于帮助诊断。本文5例患者均接受了肺动脉CTA，且最终均由肺动脉CTA明确肺栓塞诊断。其中1例在接受肺动脉CTA的基础上还接受了肺动脉造影，从而明确了肺栓塞诊断并显示结果与肺动脉CTA的一致。但肺动脉造影创伤较大，不应用于所有疑似肺栓塞患者。

易发因素

血栓形成有3个主要因素：血管壁的改变，如内皮细胞损伤、抗栓功能减弱等；血液成分改变，如血小板活化、凝血因子激活、纤维蛋白形成等；血流的改变，如血流缓慢、停滞、漩涡形成等[2]。静脉血栓形成的基本原因是血流停滞、血液高凝状态及血管壁损伤，常见诱因有制动、创伤、术后、慢性心或肺疾病、肥胖、肿瘤、使用口服避孕药以及某些凝血、纤溶机制的先天缺陷。冠状动脉造影术大多采用股动脉为手术径路，本文5例患者均经股动脉穿刺，术后又经人工压迫止血、加压包扎、下肢制动和卧床等，这些都是肺栓塞形成的危险因素。有些患者不愿在床上大（小）便、进食少、血容量不足、血流缓慢或恐惧出血而延长制动时间等，使得肺栓塞形成的危险进一步提高。支架的植入会导致血管内皮细胞受损或受刺激、血小板和白细胞被激活或功能亢进、凝血因子含量降低或结构异常等[3]，从而使血栓更易形成。越来越多的证据表明，肺栓塞是各种手术后卧床患者活动后突然死亡的主要原因之一[4-5]。

治疗

对急性肺栓塞的治疗除对症治疗外主要为抗凝和溶栓治疗，另外还有手术和介入治疗。抗凝治疗能抑制血栓的扩展、促使内源性纤溶物质溶解血栓，可明显降低肺栓塞患者的死亡率和复发率。溶栓治疗能更迅速地改善影像学和血流动力学异常，但在患者临床预后或症状缓解上与抗凝治疗没有明显差异。在具体选择治疗方案时，除考虑患者获益外，还需评估治疗的风险如出血风险等。冠状动脉造影术后出现肺栓塞的患者均存在手术伤口出血、血肿和假性动脉瘤等潜在风险，故主要选择对症处理并进行抗凝治疗，同时监测出血风险。但当患者存在肺栓塞面积大、血液动力学改变等情况时，一般选择溶栓治疗。

预防

经股动脉接受冠状动脉造影术或再同时接受PCI治疗的患者术后可能发生急性肺栓塞，这与临床危险因素如年龄、性别、体重、外周血管病变、高血压等以及抗凝治疗的强度、操作过程中的穿刺部位和反复穿刺等有关[6]。因此，可考虑从以下几个方面进行预防：①临床医生应充分了解冠状动脉介入诊断和PCI的过程、原理、操作程序和并发症等并严格把握适应证，避免过度地将冠状动脉造影术作为冠状动脉病变的首选检查项目。②术前应对患者进行危险因素评估，对血液呈高凝状态或常规下肢血管多普勒检查异常者，术前和术后都应进行抗凝治疗，且在条件允许时选择经桡动脉输注，这样可以大大缩短术后卧床制动的时间。对术前相关检查正常者，术后可短期给予抗凝治疗。③提高穿刺质量，避免反复损伤血管。④拔管按压方法要正确，下肢包扎不宜太紧，尽量缩短包扎时间。同时，应嘱患者卧床时加强下肢按摩以及踝关节和足趾的主动伸屈活动。⑤制动时间应适宜，避免为预防出血而过长时间地制动。⑥对有高脂血症、高血压或糖尿病者，术前应予适当控制。

参考文献

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（收稿日期：2014-06-05）