循证护理在老年髋关节置换术后功能康复的应用效果分析

秦志敏 刘瑞 刘晓霞

·护理研究·

循证护理在老年髋关节置换术后功能康复的应用效果分析

秦志敏 刘瑞 刘晓霞

目的探讨徇证护理对老年髋关节置换术后功能恢复效果的影响。方法收集2012年1月至2014年1月接受髋关节置换术住院治疗的老年患者118例，随机分为观察组与对照组，每组59例，对照组行常规护理，观察组行徇证护理，比较2组患者的术后功能康复效果。结果术后6个月，观察组的Harris髋关节功能评分及Barthel指数显著高于对照组，GDS抑郁评分显著低于对照组(P<0.05)；观察组术后并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。结论循证护理可提高护理质量，改善老年髋关节置换术患者的抑郁状态，降低并发症发生率，促进髋关节功能以及日常生活活动能力的恢复。

髋关节置换术；老年患者；徇证护理；功能恢复

人工髋关节置换术是临床常用功能重建手术，主要以高分子聚乙烯材料以及金属模拟人体股骨头以及髋关节，并替代受损关节而治疗各类原因所致髋关节疾病。由于大部分老年患者存在骨质疏松以及机体多系统、脏器功能老化等，行髋关节置换术后需要长期卧床，加之合并多种基础疾病，术后并发症较多，影响术后功能康复锻炼，不利于术后功能康复[1]。因此，全面降低老年髋关节置换术后并发症发生率、促进关节功能的康复至关重要。我院在老年髋关节置换术患者的术后护理中介入徇证护理，获得了满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年1月至2014年1月，我院骨科住院接受人工髋关节置换术治疗的老年患者118例，均为首次行髋关节置换术，严重心脑血管疾病、神经系统疾病以及肿瘤患者除外。采取自愿原则并签署知情同意书。男64例，女54例；年龄60～84岁，平均(74.8±10.5)岁；原发病：股骨颈骨折47例，股骨头无菌性坏死39例，严重类风湿性关节炎17例，髋关节炎15例；术式：行单侧全髋关节置换术98例，行双侧全髋关节置换术20例。患者按照随机数字表法分为观察组与对照组，2组年龄、性别比、原发病类型及术式等均差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组实施常规护理方案，观察组实施徇证护理模式。

1.2.1 组建徇证护理小组：由骨科护士长及数名有5年以上临床护理经验且具有高度责任心、专业知识及技术扎实的护理人员组成徇证护理小组。小组成员在开展护理工作前均接受统一、专业徇证护理知识以及技术培训，并经考核合格后上岗。

1.2.2 提出护理问题：回顾分析本院髋关节置换术护理实践工作中存在的问题，髋关节术后并发症以及老年患者抑郁心理是影响术后关节功能以及日常生活功能康复的主要原因，寻找如何预防并发症、改善患者心理状态的方法。

1.2.3 循证支持：由护理小组成员查阅相关文献，寻找护理证据：①下肢深静脉血栓(DVT)：心功能不全、肥胖、高龄及术后长期卧床制动是DVT的高危因素；②假体松动或脱位：高龄、髋部手术史及、手术损伤、患肢合并神经系统疾病、术后体位及搬运不当、康复训练不合理等均是术后假体松动或脱位的主要原因；③切口感染：患者全身状况、空气消毒杀菌效果、引流管通畅与否及无菌原则执行情况均是切口感染的主要因素；④肺部感染：呼吸道分泌物滞留、长期卧床及老年患者呼吸道功能减退等均是肺部感染的主要原因；⑤压疮：患者全身营养状态不良、长期制动及卧床导致局部受压、局部皮肤卫生清洁不足以及真菌感染等均是压疮的主要原因；⑥老年抑郁：疾病因素、活动受限、缺乏社会支持、情绪低落、疑病等均是主要原因。

1.2.4 护理程序的实施

1.2.4.1 心理护理：积极与患者沟通交流，介绍疾病发生原因、影响因素、主要治疗方法及效果，讲解髋关节置换术的必要性、安全性、效果及注意事项等，提高患者对疾病及手术的认识，消除其疑虑。了解患者的心理状态，针对性地予以疏导、安慰或支持，消除其抑郁、焦虑等情绪，树立胜病信心。加强与患者家属的交流，鼓励其予以患者无微不至的关心和爱护，为其树立精神支柱，更好地配合治疗及护理。

1.2.4.2 功能康复指导：术后待麻醉作用消退后，协助患者取仰卧位，定时翻身，并予以垫软枕。术后第1天嘱患者取半坐卧位，并协助其进行踝关节背伸、双上肢握拳、肩关节外展、内收、前屈后伸等训练，视病情调整训练次数及强度。待患者的疼痛缓解后，可指导其进行股四头肌等长收缩练习以及关节活动，并酌情增加练习时间、活动速度及伸屈度等。术后5 d可协助患者取仰卧位，并保持双下肢伸直，进行直腿抬高练习以及髋关节屈曲练习等。指导并协助其进行坐位、站立以及行走练习，注意应循序渐进。

1.2.4.3 并发症防护：①下肢DVT：嘱患者戒烟，鼓励其多饮水，进食富含维生素、低脂肪食物。维持正确体位，维持引流管通畅，并密切观察双下肢循环情况，是否存在皮肤发红、肿胀、疼痛、发绀、触诊条索状物以及足背动脉减弱等，以便及时诊断并处理。术后抬高患肢20°～25°，在病情许可的情况下尽早活动，予以穿弹力绷带或者弹力袜，或应用下肢循环泵配以抗凝药物等。②假体松动、脱位：观察双下肢等长与否、是否存在疼痛感或异物突出等，嘱患者取正确体位并尽量减少搬动。完善镇痛处理、患肢保护等措施，最大限度地避免假体移位或脱落。③切口感染及疼痛：观察切口是否存在红肿、疼痛、切口敷料渗液渗血及全身发热等感染表现，警惕切口感染。注意维持引流管通畅，避免其扭曲、受压或脱落等，护理过程中严格执行无菌原则，及时换药，并注意维持敷料的干燥、清洁，遵医嘱合理应用抗生素等。④肺部感染：患者术后予以取平卧位6 h，然后适当调高床头，指导患者深呼吸，鼓励患者正确咳嗽咳痰，如不易咳痰时应予以叩背、雾化吸入等促进排痰，必要时可予以吸痰处理。⑤压疮：维持床单元平整、柔软、清洁、干燥，予以睡气垫床，定时翻身。调整饮食营养支持方案，以提高患者的抵抗力和免疫力，预防压疮。

1.3 评价指标

1.3.1 髋关节功能：于护理前及护理6个月后，采用Harris评分量表评价患者的髋关节功能康复情况，量表包括疼痛度、关节活动度、关节功能以及关节畸形四个方面，总分100分，得分越高表示髋关节功能越好。

1.3.2 日常生活能力：于护理前及护理后6个月，采用Barthel指数法评价患者的日常生活能力，得分越高表示生活能力水平越高。

1.3.3 抑郁状态：采用老年抑郁量表(GDS-30)评价抑郁状况，总分0～30分，9～14分表示抑郁状态，得分越高则抑郁程度越严重。

1.3.4 并发症：统计两组患者术后6个月内并发症发生情况，包括下肢深静脉血栓(DVT)形成、压疮、感染(切口及肺部感染)、假体松动或脱位等。

2 结果

2.1 护理前后Harris评分、Barthel指数与GDS抑郁评分比较 2组护理前Harris评分、Barthel指数与GDS抑郁评分均无明显差异(P>0.05)，护理后2组Harris评分、Barthel指数均显著提高，但观察组显著高于对照组(P<0.05)；观察组与对照组的GDS抑郁评分均较护理前显著降低，但观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 2组术后并发症比较 观察组并发症发生率相比于对照组显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 讨论

髋关节置换术是目前临床治疗髋关节疾病的主要手段之一，能够有效克服股骨头坏死以及骨折不愈合等问题，随着假体材料的改善、临床经验的积累及手术技术水平的提高，该术式的适应证范围有拓展的趋势。

表1 2组护理前后Harris评分、Barthel指数与GDS抑郁评分比较

组别Harris评分(分)护理前护理后Barthel指数护理前护理后GDS抑郁评分(分)护理前护理后观察组41.5±6.491.4±2.228.8±7.577.5±10.118.8±4.25.8±1.5对照组42.3±6.778.4±3.229.1±7.764.3±10.619.1±3.912.7±3.9t值0.66325.7140.2146.9250.40212.684P值0.5090.0000.8310.0000.6880.000

表2 2组术后并发症比较 n=59，例(%)

但该术式仍存在较多的潜在并发症，尤其是老年患者，在术后容易发生压疮、DVT、肺部并发症等，严重影响患者的术后功能康复以及生活质量[2]。因此，对老年髋关节置换术患者实施全面、有效、细致的护理具有重要意义。

老年髋部骨折患者由于躯体伤残、活动受限、害怕手术后遗症、医疗费用以及消极情绪等的影响，容易发生抑郁症状，严重影响术后康复进程。抑郁状态将直接影响老年患者的医疗护理配合度以及术后功能锻炼活动参与积极性。Singh等[3]显示，老年髋部骨折患者围术期GDS评分越高，其参与术后康复训练的积极性越低，术后住院时间越长且术后生存质量越低，对老年髋关节置换术患者实施合理有效的心理护理，对于改善其抑郁状态，提高护理及功能康复训练配合度及参与度、促进术后功能康复具有重要意义。观察组在护理工作中，以徇证护理理念作为指导，分析患者抑郁状态产生原因，制定并实施针对性护理干预，实施个性化心理护理以及社会支持系统护理，完善健康教育，改善了患者的心理状态。观察组的GDS抑郁评分较对照组显著降低，有效改善了患者的心理状态。

在人工髋关节置换术后，由于肢体制动及卧床时间较长，导致下肢静脉回流速度减慢，引起血液滞留，或者手术应激致使血液处于高凝状态等，可诱发下肢DVT。因老年患者的血管存在不同程度的萎缩，血管运输功能降低，血液流速滞缓，也将增加DVT发生风险[4]。本研究中，观察组实施徇证护理，通过分析DVT发生原因，寻找护理证据，开展针对性预防护理措施，DVT发生率仅为1.7%，较对照组的13.6%显著降低。假体松动、移位是影响术后骨折愈合及功能康复的主要影响因素之一。齐向北等[5]认为，导致假体松动、移位的原因主要是由术中假体安装位置不当、术后外伤撞击假体、术后体位不当、康复锻炼不当以及关节周围组织病变等因素引起。故在术中谨慎操作的同时，强化预防教育及精心护理干预非常重要。肺部感染与切口感染髋关节置换术后常见并发症，不仅可增加患者的痛苦，影响术后康复，且将增加治疗难度以及医疗费用。针对上述并发症，以循证医学为指导，全面评估患者的整体状况、分析并发症危险因素及控制方法，有计划、有目的地开展护理干预，能够最大限度地降低并发症发生率。研究结果显示，观察组实施徇证护理后，下肢DVT、压疮、切口与肺部感染、假体松动或脱位等的发生率较对照组显著降低，与应春柳[6]报道一致。徇证护理强调以护理实践问题作为根本出发点，通过寻找最佳证据，将医学领域的新理念及新思想应用于护理领域，充分利用现有科研结果以及临床实践经验，并结合患者的具体问题及需求而开展护理工作，能够充分解决患者的问题、满足患者的需求，提高护理服务质量。

综上所述，在老年髋关节置换术患者的临床护理中介入徇证护理，有利于提高护理质量，降低术后并发症发生率，改善患者的抑郁状态，促进病情康复及关节功能恢复，缩短住院时间，节约医疗费用，提高患者的护理满意度，值得推广应用。

1 沈良册,吴立红,朱江军，等.等速-平衡-减重综合康复训练对老年人髋关节置换术后的疗效分析.中国康复理论与实践,2010,16:1008-1009.

2 夏振兰,何冰,范梅霞，等.全髋关节置换术患者连续性护理模式的构建及应用.中华护理杂志,2012,47:687-691.

3 Singh JA,Lewallen D.Age,gender,obesity,and depression are associated with patient-related pain and function outcome after revision total hip arthroplasty.Clinical rheumatology,2009,28:1419-1430.

4 樊雪频.循证护理在预防髋关节置换术后患者下肢深静脉血栓中的应用.中国实用护理杂志,2012,28:16-18.

5 齐向北,张英泽,潘进社，等.术后早期康复训练对高龄髋关节置换患者功能恢复的影响.中华物理医学与康复杂志,2009,31:188-191.

6 应春柳.循证护理在预防人工髋关节置换术后早期并发症中的应用.中国实用护理杂志,2009,25:25-26.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.13.068

050800 河北省正定县人民医院外二科

R 473.6

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1002-7386(2014)13-2072-03

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