医院－社区－家庭一体化管理在膝关节骨性关节炎病人中的应用1）

孙 红，李 晨，廖伟华，黄伟芳

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种临床常见的退行性骨关节疾病，多见于中老年人，临床以膝关节疼痛、僵硬、活动受限，上、下楼梯时明显，以下楼更突出为主要特征。我国膝关节骨性关节炎发病率2．2%～3．5%，据统计40岁～49岁与50岁～59岁人群发病率为27%和62%［1］。随着现代社会人口老龄化，该病病人越来越多，严重危害老年人的健康。本病致病因素复杂，病情反复，单纯依赖药物或手术治疗难以有效控制病情发展，重点在于鼓励病人减轻体重并将体重维持在较低水平、开展肌力锻炼并有规律地坚持进行［2］，在临床实践中发现出院后病人按要求完成康复计划较困难，部分病人不能持之以恒或由于膝关节疼痛不能坚持合理的运动训练，导致治疗和康复效果欠佳。2010年1月—2013年6月我院在系统严格培训社区护理人员的基础上，建立医院－社区－家庭一体化管理模式，以期提高膝关节骨性关节炎病人的生活自理能力及生活质量，取得较满意效果，报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2010年1月—2013年6月我院收治的符合美国类风湿学会膝关节骨性关节炎诊断标准［3］、在医院专科完成非手术诊疗措施和健康教育后回到社区的原居民120例病人，随机分为观察组和对照组，每组60例。观察组男25例，女35例；平均年龄为67岁；病程1年～15年；双膝15例，右膝25例，左膝20例。对照组男23例，女37例；平均年龄67岁；病程1年～15年；双膝17例，右膝23例，左膝20例。排除标准：①合并有其他严重的躯体性疾病；②有精神疾病或精神疾病家族史；③有智力或认知功能障碍病人；④有药物或酒依赖史者。两组病人性别、年龄、文化程度、病程比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 研究工具 ①抑郁自评量表（SDS），评估病人抑郁程度，正常总分＜50分；其中50分～60分为轻度，61分～70分为中度，＞70分为重度。②视觉疼痛模拟量表（VAS），评估病人关节疼痛程度分级，0级～100级依次表示从无痛到严重疼痛。③生活自理能力评定量表（ADL），量表分为8部分，包括更衣、个人卫生、排泄、进饮食、床上、床下移动、轮椅使用、行走及其他。采用likert 5级评分，每项不能完成为0分，在帮助下完成为1分，独立完成但时间长为2分，独立完成速度正常为3分，独立完成迅速为4分，满分为1 2 0分。④健康调查简易量表（SF－36），评定病人生活质量，量表包括36个条目、8个维度，各维度记分用李克累加法计算原始分值，再用标准公式计算转换为标准分，得分最差为0分，最好为100分。

1．2．2 研究方法 两组均于第1周与第12周由病人或家属填写SDS、VAS、ADL及SF－36。对照组：由我院骨科护士随访，主要采取自我护理，第1周上门随访，对病人及其家属进行健康教育，包括饮食、锻炼指导、自理能力训练及心理指导等，教会病人或其家属功能锻炼方法。第4周电话随访，询问病人健康教育依从情况，对其疑惑及时予以解释指导，并督促、鼓励病人功能锻炼，使其尽可能生活自理。第8周电话随访，随访内容同第4周。第12周上门随访，收集资料，同时鼓励病人遵从健康指导内容，若出现病情加重嘱其及早住院治疗。观察组：在对照组随访内容基础上，建立医院－社区－家庭一体化合作管理。病人入院后建立档案，联系所在社区，告知病人及家属出院后的康复计划由其所在社区的医务人员负责，我院为指导。第1周由病人责任护士与所在社区医务人员一同上门随访。责任护士将病人住院期间的主要诊疗情况、康复重点、难点向社区护理人员详细讲解，掌握康复训练的基本技能。第2周在社区医务人员对病人进行健康教育和关节功能锻炼指导的同时，还要注意评估病人家庭经济、环境、精神支持等家庭功能状况和病人的生活满意度变化，以缓解病人抑郁情绪，建立病人及家属对漫长康复锻炼的信心。第3周上门随访，与对照组第4周电话随访内容相同。第4周、第8周上门随访，随访内容与本组第2周相同。第12周由责任护士同社区护理人员一同上门随访，责任护士检查病人康复锻炼的落实及效果情况。从第2周开始由社区护理人员负责康复锻炼，做好登记，并将情况反馈给责任护士，动态调整康复计划。

1．2．3 统计学方法 数据采用SPSS 13．0进行统计分析，计量资料采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组病人干预后SDS、VAS、ADL得分比较（见表1）

表1 两组病人干预后SDS、VAS、ADL得分比较 分

2．2 两组病人干预后SF－36得分比较（见表2）

表2 两组病人干预后SF－36得分比较分

3 讨论

膝关节骨性关节炎病人由于膝关节肿胀、疼痛、畸形、僵硬甚至功能障碍使其治疗、康复周期较长，影响病人的日常生活能力以及身心的健康，病人容易产生消极、悲观、焦虑、烦躁等不良情绪，而康复训练是一个复杂过程，需要专业化、长时间的强化训练。多数情况下，病人出院后科室针对膝关节骨性关节炎病人都制定有康复计划并设有随诊制度，由于临床科室工作量大很难保证随访质量。针对这些情况，本研究有机结合了临床科室－社区－家庭。

有学者提出医院－社区－家庭三主体互动模型是一个以病人健康为中心，提供整体、个性化、连续性的健康卫生服务的创新型组织；可以让病人享受无缝化诊疗服务［3，4］。本研究充分发挥临床科室的专科优势及社区的普及性，让社区护理人员在接受临床专科护理人员的培训后成为出院后病人康复计划中的主要实施者及监督者，利用社区护理的就近性，增加上门次数，保证了康复计划的落实。本研究结果显示，观察组SDS、VAS、ADL及SF－36得分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05），说明进一步完善医院－社区－家庭一体化管理，增加上门随访次数，提高病人参与热情，使其有充足时间接受、理解和掌握干预内容，并落实于日常行动，有利于病人悲观、消极情绪的消除，能让病人更好地融入家庭和社区生活中，对减少疾病急性发作、减轻关节疼痛、提高自理能力和生活质量具有积极意义。

由于医疗保险报销制度对住院时间的限制和医院为提高服务效能而控制住院日期的现状［5－7］，膝关节骨性关节炎病人的康复锻炼需要在社区或家庭中完成。本研究为今后完善院后延续护理、社区康复护理模式，落实开展社区康复护理，提供有效的指导和帮助。

［1］ 李晓声，王家让．膝关节骨性关节炎的诊断与治疗概况［J］．医师进修杂志，2004，27（10）：10－11．

［2］ 曹月龙，高宁阳，庞坚，等．国际骨关节炎研究学会髋与膝骨关节炎治疗指南［J］．国际骨科学杂志，2009，30（7）：209－210．

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［5］ 徐梅，吴建贤，黄金华，等．医院－社区－家庭网络化康复模式对脑瘫患儿 ADL能力的影响［J］．中国康复医学杂志，2009，24（4）：359－361．

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