神经内镜下经口入路的解剖及应用*

杨炳男,牛光明,刘 展,陈建设,单春格,王凤伟

郑州大学第二附属医院神经外科 郑州 450014

神经内镜下经口入路的解剖及应用*

杨炳男,牛光明#,刘 展,陈建设,单春格,王凤伟

郑州大学第二附属医院神经外科 郑州 450014

#通讯作者，男，1964年9月生，博士，教授，主任医师，研究方向:神经外科疾病基础及临床，E-mail:13598862815@163.com

颅颈交界区；经口入路；神经内镜；齿状突

目的：分析内镜下经口入路颅颈交界区腹侧解剖并探讨齿状突切除的改良。方法观察并测量36具干性颅底、5套寰枢椎标本的解剖标志及数据，应用神经内镜在10例经过防腐处理及乙醇浸泡的汉族成人尸头标本上进行颅颈交界区腹侧的解剖，通过模拟手术探讨内镜控制下保留部分寰椎前结节切除齿状突的可行性。结果寰椎前结节高(9.8±0.7) mm，厚(8.1±0.6) mm；齿状突高(13.1±2.7) mm,厚(14.2±2.4) mm。尸头模拟手术，不进行软颚切开暴露，选用F12单腔导尿管将两端分别从双侧鼻腔进入与软颚根部缝扎，鼻腔外适度牵拉悬吊导尿管使之充分暴露咽后壁，内镜控制下9例顺利磨除寰椎前结节下1/2及齿状突基底部，完成帽状取出齿状突顶部。结论内镜控制下经口切除齿状突具有视野好、创伤小等优点。

经口入路治疗颅颈交界区腹侧病变已是公认的经典入路，其具有直达颅颈交界腹中线、避免牵拉重要解剖结构等优点，但显微下该入路具有创伤大、深度视野受限、术后并发症多等缺点。神经内镜的出现及推广应用很好地解决了显微下操作存在的诸多问题。目前有关该入路的解剖资料较少，有关齿状突切除造成颅颈失稳的报道屡现。为此作者通过模拟神经内镜控制下经口入路进行解剖学研究，为开展手术提供形态学资料，探讨齿状突切除改良术式的可行性。

1 材料与方法

36具干性颅底，性别、年龄不详；5套干性寰枢椎标本，性别、年龄不详；10例经过防腐处理及乙醇浸泡过的汉族成人尸头标本，男7例，女3例，年龄(40.4±10.2)岁。以上标本均来源于郑州大学人体解剖学教研室及河南职工医学院人体解剖学教研室。双脚规、量角器、三钉头架、游标卡尺等。首先对36具干性颅底和5套干性寰枢椎标本进行数据测量，每个数据测量3次，取平均值；然后参考干性标本测量的数据，在10具尸头上观察内镜下经口入路的暴露范围，进行内镜下解剖测量；最后在尸头上模拟手术，不做软颚切开暴露，选用F12单腔导尿管将两端分别从双侧鼻腔进入与软颚根部缝扎，鼻腔外适度牵拉悬吊导尿管使之充分暴露咽后壁，在内镜控制下磨除寰椎前结节下1/3～1/2，同时深部磨除齿状突(上端大于寰椎前结节磨除面，下端磨除至齿状突基底下2～3 mm)，游离并剪断寰枕前膜、尖韧带、双侧翼状韧带、Gerber韧带，完全游离后“帽状”切除残余齿状突。

2 结果

2.1 36具干性颅底测量结果见表1。

2.2 5套干性寰枢椎标本测量结果见表2。

表1 36具干性颅底测量结果

表2 5套干性寰枢椎标本测量结果

2.3 10例尸头标本

2.3.1 口咽部的显露及切开定位 张口器牵开口腔(上下切牙间30～35 mm)，直视下可见软颚被橡皮管向上牵拉，用手扪及寰椎前结节，沿口腔插入30°内镜，确定寰椎前结节后，向上可观察到鼻咽部咽鼓管咽口、咽结节，以寰椎前结节为中心沿中线纵向切开咽后壁黏膜，上至咽结节，下至前结节中点下15 mm。

2.3.2 软组织的分离及测量 参考骨性标本测量咽结节到枕骨大孔前缘间距(12.6±2.4) mm,中线纵向切开黏膜长度约30 mm，分离黏膜并翻向两侧，分离过程中中线两侧可见细小血管分布，因此进入咽后间隙时应严格中线切开，并注意止血。继续分离可见头长肌，离断位于枕骨基底部的头长肌，进一步分离可见颈长肌，将其推向两侧后可见附着于枕骨大孔前缘与寰椎前结节的寰枕前膜，切断并分离软组织，暴露斜坡下段与寰椎前结节中点下10 mm骨质(图1A、1B)。尸头标本软组织测量结果见表3。

图1 尸头标本软组织的分离及齿状突的帽状切除

A：暴露寰枢间隙；B：暴露寰椎前结节；C：暴露齿状突中部及基底部；D：磨除齿状突基底部取出齿状突；E：寰枕关节及寰枢关节矢状位示意图，虚线部分示意为寰椎前结节及齿状突磨除部分；1：下斜坡；2：寰枕前膜；3：寰椎前结节；4：前纵韧带；5：尖韧带；6：Gerber韧带；7：齿状突。

表3 尸头标本软组织测量结果

2.3.3 帽状切除齿状突 清理下斜坡、寰枕关节、枕骨大孔前缘、寰椎前结节、寰齿关节周围附着的软组织，达成清晰显露后在内镜作为口腔内惟一照明光源的情况下，参考干性颅底标本测量结果，离断尖韧带，磨除枕骨大孔前缘骨质至咽结节下方，使齿状突尖部充分暴露；调整内镜，离断前纵韧带，采用直径2 mm磨钻从下往上小心磨除寰椎前结节下方骨质，使充分显露枢椎上缘骨质及齿状突基底部(图1C)，清水冲洗后电动吸引器清除骨屑，调整光源从基底部磨除齿状突骨皮质，刮匙取出骨松质，换取直径3 mm金刚砂磨钻头小心磨除齿状突后方骨皮质，根据手感切勿过度磨除至齿状突后方硬膜，以免造成颈髓损伤及脑脊液漏；完全磨除寰椎前结节骨窗下齿状突后，配合神经拨离子下压齿状突尖部，帽状取出残余齿状突(图1D)，操作中注意小心剪断位于齿状突后上方的Gerber韧带及其他软组织(图1E)，避免撕拽齿状突以免造成后方软组织损害破裂。本组标本9例顺利完成齿状突帽状切除；1例因颅底凹陷，扩大暴露后顺利切除齿状突。

3 讨论

3.1经口入路的适应证经口入路是解决脑干、延髓、颈延交界及上颈髓腹侧病变的经典入路，其中包括了先天性畸形与后期获得性病变，常见的有枕骨大孔区腹侧的先天发育畸形、颅底凹陷症、创伤性和病理性齿状突骨折或后脱位以及各种颅颈交界腹侧区的占位性病变；硬脑膜内的操作也有开展，如髓外硬膜下肿瘤，夹闭椎-基底动脉段或小脑前下动脉的动脉瘤等[1-4]。该研究主要探讨经口入路解决齿状突畸形，适应证包括：①颅颈交界区畸形伴齿状突增大压迫延髓腹侧并伴运动或感觉障碍者。②斜坡齿状突型颅底陷入、自发性寰枢椎脱位和颅骨牵引不能复位的创伤性寰枢椎脱位，齿状突骨折致明显压迫症状，且经影像学证实延颈髓腹侧受压。③斜坡下段和枕骨大孔区腹侧硬脑膜外肿瘤[5]。颅颈交界处畸形未造成延髓腹侧受压、口咽部有急性炎症等应视为手术禁忌证。

3.2帽状切除齿状突的特点传统内镜下切除齿状突有2种方法：由尖部向下顺行磨削和由基底向尖部逆行磨削。对颅底凹陷患者，由于齿状突尖深陷入颅内，齿状突上1/2无寰椎横韧带保护，若打断基底则齿状突尖部游离，易陷入枕骨大孔，给操作带来很大的困难，磨削时对齿状突顶的压力也容易造成延髓损伤[6-7]，因此采用顺行磨削；而对于陈旧性齿状突骨折患者，由于齿状突基底部断裂，且后方有完整的寰椎横韧带保护，清理断端间疤痕组织后可采用逆行法切除[8-9]。但以上2种切除方法均需要完全磨除寰椎前结节，部分还要磨除寰椎前弓，这样使寰椎的完整性遭到破坏，增加了颅颈失稳的发生概率[10]。

关于帽状切除齿状突近年来已有相关报道[11]，相比传统内镜下切除齿状突，此方法具有高疗效、低并发症的特点，保留了寰椎前后结节、前弓、侧块的连贯性，更加微创，增加术后颅颈稳定性。根据作者模拟手术，该组标本中9例顺利完成。

3.3传统经口入路与内镜控制下经口磨除齿状突的对比传统方式是指术中操作全过程在手术显微镜下完成。两者相比较，传统经口入路损伤大，需要切开软颚甚至切开硬腭，创伤大，视野暴露不完全导致过多磨除寰椎前结节及侧块，造成手术颅颈失稳[12-13]。虽然新设计的经口前路寰枢椎侧块关节间固定融合器[14]具有好的轴向稳定性，但显微下经口缺乏三维立体感，对寰枢椎操作幅度大时可造成术后交感型颈椎病性眩晕[15-16]，因创面大术后易出现脑脊液漏、感染等并发症。内镜控制下是指术中操作时内镜作为惟一照明光源，通过内镜器械的配合来完成整个手术，具有以下优点。①开口小：手术过程中避免了患者长时间维持最大开口位,术中仅需在开口器辅助下使内镜光源及内镜器械进入口内切开咽后壁。②损伤小：术前可不用气管切开，术中麻醉使用加强管气管插管，舌体偏向一侧即可满足暴露，同时也避免了显微入路时切开软颚增加暴露带来的软颚损伤[17]。置入工作通道后即可取出开口器，有效避免了下颌关节损伤及舌体长时间受压导致的缺血坏死。在深部操作时，内镜器械在良好的显露条件下可避免操作时损伤邻近结构，尤其是磨削齿状突时,可直接观察到残余骨质的厚度，保证操作的精确性，也保证了减压效果。 ③显露好：传统手术操作视野深度可获得较满意效果，但因其为垂直照明难以达到周围的显露，而内镜则通过更换30°或45°镜头来清晰观测垂直视野周边组织情况。在手术切除齿状突后，可看到寰椎横韧带突入术野，且随硬膜搏动，从而确保了减压效果；还可清晰辨认尖韧带、Gerber韧带、寰椎横韧带的附着点，从而准确地将其离断。在整个过程中通过自带光源及摄像系统将直视术野及周边结构放大后传至显示器上，术中解剖结构、层次显露清晰，保证了操作的精确性。总之，神经内镜的使用会推动神经外科由显微时代进入微创时代。

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(2013-10-11收稿 责任编辑姜春霞)

Anatomy of neuroendoscopic transoral approach and its application

YANGBingnan,NIUGuangming,LIUZhan,CHENJianshe,SHANChunge,WANGFengwei

DepartmentofNeurosurgery,theSecondAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450014

craniocervical junction; transoral approach; neuroendoscopy; odontoid

Aim: To analyse endoscopic transoral ventral craniocervical junction anatomy and to investigate the improvement of odontoid resection.Methods: A total of 36 cases of dry skull base, 5 atlantoaxial specimens were observed. Neuroendoscopic anatomy of ventral craniocervical junction region was carried out in 10 Han adult cadaver head specimens.Results: The height of the anterior tubercle of the atlas was (9.8±0.7) mm, and the thickness was (8.1±0.6) mm; the height of the odontoid was (13.1±2.7) mm, and the thickness was (14.2±2.4) mm.Cadaveric head simulated operation need no soft palate incision exposure. The ends of F12 single lumen catheter were respectively sutured with the root of the soft palate through the nasal cavity. The catheter was moderately suspended to completely expose the posterior pharyngeal wall. The 1/2 anterior tubercle and the odontoid base of the atlas were ground under neuroendoscopy and the top of the odontoid was taken out.Conclusion: The excision of the odontoid through endoscopic transoral approach has good vision with small lesion.

10.13705/j.issn.1671-6825.2014.03.018

*河南省医学科技攻关项目 201303079

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