未足月胎膜早破临床分析及早产儿随访效果评价

乔书花 童重新 刘琳 李军霞

·论著·

未足月胎膜早破临床分析及早产儿随访效果评价

乔书花 童重新 刘琳 李军霞

目的 研究未足月胎膜早破的病因，临床特点及早产儿预后，寻求最佳治疗方案。方法回顾2010年1月至2012年12月收治的未足月胎膜早破186例的临床资料及260例早产儿预后。总结胎膜早破发生原因，分娩方式对早产儿影响，不同孕周新生儿结局，早产儿体重以及并发症。结果多胎、胎位异常，子宫畸形，生殖道感染等是pPROM的发生的重要因素。2组不同孕周早产儿窒息率、转NIC U率和死亡率间差异有统计学意义(P<0.05)。分娩方式与早产儿结局无关。不同体重间Apgar评分、脑瘫、其他并发症、NICU发生率间差异有统计学意义(P<0.05)。结论加强产前检查，及早发现并预防高危因素;pPROM发生后根据孕周，估计胎儿体重，母体情况，适当延长孕周，选择恰当方式适时终止妊娠。早产儿及早转儿科治疗，减少并发症，改善早产儿预后。

胎膜早破；分娩，过时；早产儿；预后；孕周

未足月胎膜早破(pPROM)又称早产胎膜早破，它发生于孕37周之前，是产科严重并发症之一，对母婴危害极大。如何减少母亲并发症发生，使母亲安全度过妊娠期而又能改善早产儿预后是我们产科大夫关注的热点。由于各地产科和新生儿科处理不同及医疗条件的差异，早产儿预后差异极大。本研究通过回顾性研究，总结pPROM发生原因，分娩方式对早产儿影响，不同孕周新生儿结局，早产儿体重以及并发症，为临床采取恰当方法处理pPROM提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年至2012年孕28～36+6周发生pPROM 186例，年龄21～34岁；初产妇106例，经产妇80例；其中瘢痕子宫34例；单胎116例，双胎66例；三胞胎4例。孕28～33+6周88例为A组，其中双胎 42例，三胞胎3例；34～36+6周98例为B组，其中双胎 24例，三胞胎1例。

1.2 诊断标准 胎膜早破及PpROM的诊断标准和分类参照第7版《妇产科学》[1]。胎膜破裂发生在未满37周为pPROM。

1.3 方法

1.3.1 A组：未临产者给予保胎治疗，绝对卧床，抬高臀部，用地塞米松6 mg肌内注射，2次/d，连用3 d，同时用硫酸镁或利托君保胎治疗。每2天复查血常规+C-反应蛋白，B超监测残余羊水量。临产者(若宫口开大4 cm以下)，地塞米松10 mg,肌内注射4～6 h 1次，共3次，促肺成熟。尽量抑制宫缩，完成促胎肺成熟治疗；破膜时间>12 h，给予抗生素静脉滴注，防感染。

终止妊娠指征：出现感染迹象；达34周，促胎肺成熟已完成；残余羊水指数<3 cm,促胎肺成熟已完成;胎儿窘迫。终止妊娠方法：结合孕周，家长对胎儿期望值，估计胎儿体重综合考虑分娩方式，除非有严格剖宫产指征，建议以阴道分娩为主。

1.3.2 B组：未临产者孕35周以下，完成促胎肺成熟药物后终止妊娠；孕龄达35周，6 h为临产者，适合阴道分娩者静脉滴注缩宫素引产。

1.4 统计学分析 应用SPSS 10.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 pPROM发生的原因 2组中多胎、胎位异常子宫畸形和生殖道感染是pPROM的易发因素。见表1。

表1 pPROM易发因素 例(%)

2.2 不同孕周pPROM对新生儿的影响 2组早产儿窒息率、死亡率、转NICU率和其他并发症发生率包括：病理性黄疸，眼睛视网膜病变，肾衰，感染，颅内出血等比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同孕周pPROM新生儿结局 例(%)

注：与A组比较，*P<0.05

2.3 2组分娩方式及早产儿结局的比较 A组(88例)自然分娩73例，早产儿104例，转NICU 104例(100%)，新生儿窒息29例(27.88%)；剖宫产15例，早产儿32例，转NICU 32例(100%)，新生儿窒息9例(28.13%)。自然分娩与剖宫产新生儿窒息率、转NICU率间差异无统计学意义(P>0.05)。B组(98例) 自然分娩65例，早产儿65例，转NICU 37例(56.92%)，新生儿窒息7例(10.78%)；剖宫产33例，早产儿59例，转NICU 35例(59.32%)，新生儿窒息5例(8.47%)。自然分娩与剖宫产新生儿窒息率、转NICU率差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 早产儿体重与并发症 早产儿体重1 050～1 500 g，A组92例，B组1例；1 500～2 000 g，A组41例，B组59例；>2 000 g，A组3例，B组64例。>2 000 g早产儿Apgar评分

表3 不同体重并发症比较 例(%)

注：与1 050～1 500 g比较，*P<0.05；与1 500～2 000 g，#P<0.05

3 讨论

pPROM在妊娠中发生率为2.0%～3.5%，对母体而言，可造成宫腔内感染，致命性胎盘早剥，产后出血，严重的盆腹腔感染，危及孕妇生命。对胎儿而言，可致早产，引起一系列并发症，影响早产儿预后;一旦致脐带脱垂发生，直接导致早产儿死亡。未足月胎膜早破对母婴危害大，它的发生均存在易发因素，分析原因对症处理，有效预防及发病后及时抗感染，促肺成熟、保持外阴清洁、选择合理终止妊娠时机及分娩方式，能够有效降低母婴并发症[2]。

3.1 pPROM的发生的原因 通常认为生殖道感染是引起胎膜早破的主要原因，尤其是细菌性感染[3]，生殖道病原微生物上行性感染引起胎膜炎。本研究发现：多胎，胎位异常、子宫畸形和生殖道感染为未足月胎膜早破发病的重要因素。尤其多胎占孕28～33+6周胎膜早破原因50%以上。这就需要我们对多胎妊娠提高警惕，提倡自然受孕，孕前不用促排卵药物。来我院诊的宁晋、赵县患者居多，和当地应用促排卵药物不无关系。胎位异常多为臀位，胎膜受力不均匀，致胎膜早破，尤其多胎妊娠第一个胎儿为臀位者，更易胎膜早破导致早产，孕期尽早发现胎位异常，及时纠正，并且避免重劳动，腹压增加有助于预防胎膜早破。子宫畸形以子宫纵膈居多，孕前及早发现子宫畸形，及时纠正有助于预防胎膜早破。生殖道感染引发胎膜早破仍不容忽视。分泌物高倍镜培养发现B族溶血链球菌，奇异变形杆菌，粪肠球菌，葡球菌，支原体，衣原体、白色念珠菌单一或混合感染，故产检时常规阴道分泌物检测很有必要，尽量做到早发现早治疗。有引产，早产史患者，测宫颈长度，预测早产发生几率;宫颈内口松弛者孕14～16周行宫颈环扎术。本文中98%以上存在易发因素，因此加强产前检查，早发现，早治疗尤为重要。

3.2 药物使用 及时应用宫缩抑制剂延长妊娠时间，应用糖皮质激素促胎肺成熟，规范抗生素应用。尽管宫缩抑制剂不能防止早产的发生，但可以延迟分娩，为完成糖皮质激素促胎肺成熟提供足够时间。孕34周以下应用宫缩抑制剂是必要的，有益的。本研究中A组孕龄延长最短18 h，最长5 d，平均2～3 d。A组新生儿窒息38例，其中16例未完成糖皮质激素促胎肺成熟治疗。B组新生儿窒息12例，其中7例未完成糖皮质激素促胎肺成熟治疗。 新生儿窒息早产儿以多胎居多。这充分说明足疗程，足量应用糖皮质激素促胎肺成熟是必要的。多胎妊娠促胎肺成熟糖皮质激素是否加量有待我们进一步研究。规范应用抗生素可有效延长妊娠时间，降低母婴感染率。孕35周以下使用宫缩抑制剂，抗生素，尽量延长妊娠完成糖皮质激素促胎肺成熟[4]，能够提高早产儿出生时Apgar评分，降低早产儿出生后使用人工合成肺透明膜活性物，提高存活率，降低并发症发生几率，从而减轻家庭经济负担。

3.3 孕周、体重与pPROM的关系 张林东[5]研究发现孕32～34+6周剖宫产率远高于孕28～31+6周，而2组转NICU率，新生儿窒息率，死亡率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。孕32～34+6周组不同分娩方式新生儿结局比较，差异无统计学意义(P>0.05)。剖宫产并不是降低围生儿不良结局的最佳分娩方式[5]。本研究发现未足月胎膜早破患者自然分娩与剖宫产新生儿窒息率，转NICU率差异无统计学意义(P>0.05)。而新生儿窒息率与孕周，体重有关，与剖宫产无关。孕周越小，体重越轻，窒息率越高，早产儿的窒息可能不是真正意义上的窒息，与早产儿发育不成熟有很大关系。孕周与体重决定早产儿是否入住NICU，我院早产儿入住NICU率高达80%，可能与我们将孕周<35周，或体重<2 250 g，早产儿均入住NICU规定有关。早产儿脑瘫发生率与孕周，体重有关，我们研究发现孕周>32周，体重>1 500 g，脑瘫发生率明显降低。考虑到再次妊娠及家庭负担，我们建议孕周<34周或估计胎儿体重<2 000 g除非有严格的剖宫产指征，否则尽量选择自然分娩。孕周与体重是决定早产儿围产结局的决定因素。

综上所述pPROM发生后对母体、胎儿、新生儿都有极高风险，需要密切监测，防止宫内感染，权衡利弊选择适当时机终止妊娠，尽可能减少母儿并发症，以取得最佳母儿结局。加强产前检查，及早发现高危因素，积极预防。孕期合理营养，增加胎儿体重;孕35周以下使用宫缩抑制剂，抗生素，尽量延长妊娠完成糖皮质激素促胎肺成熟。对于孕周小于34周或估计胎儿体重<2 000 g除非有严格的剖宫产指征，否则尽量选择自然分娩。

1 乐杰主编.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008.135-136.

2 李玮，谭洪波.未足月胎膜早破的研究进展.中华围产医学杂志，2005,8:57-59.

3 戴钟英.胎膜早破的原因和发病机理.实用妇产科杂志，2001,17:3-4.

4 刘圣英.早产胎膜早破141例临床分析.安徽医药，2005,9:453-454.

5 张林东.未足月胎膜早破449例临床分析.中国妇产科临床杂志 2009，10:196-199.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.02.016

050031 石家庄市，河北省儿童医院妇产科

童重新，050031 河北省儿童医院妇产科；

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