联合应用DWI与MRA在超急性期大面积脑梗死中的价值研究

王秋艳 荣梅 赵洪海

·论著·

联合应用DWI与MRA在超急性期大面积脑梗死中的价值研究

王秋艳 荣梅 赵洪海

目的 探讨联合应用磁共振弥散加权成像(DWI)和血管成像(MRA)对超急性期大面积脑梗死进行影像评估的临床价值。方法回顾性分析52例超急性期(6 h内)大面积脑梗死患者磁共振资料，全部患者均行常规MRI(T2WI、FLAIR)、DWI和MRA检查，ROI设定为8×8像素大小，测量病变区和对侧ADC值，计算rADC值。结果52例超急性期脑梗死的常规T2WI、FLAIR、DWI上病灶检出率分别为0、15.4%、100%，病灶在DWI及ADC图上显示清晰，ADC图上病灶侧ADC值低于健侧(P<0.05)。MRA显示靶血管狭窄-闭塞24例，动脉硬化28例。DWI责任病灶与MRA病变血管分布定位相符。结论DWI能对超急性期脑梗死作出明确诊断。DWI联合MRA能够准确显示责任病灶及靶血管受累情况，为超急性期大面积脑梗死临床合理治疗提供影像学依据。

磁共振成像，弥散；血管成像；脑梗死

脑梗死是临床的常见病、多发病，尤其是由颈内动脉或大脑中动脉主干完全闭塞引起的大面积脑梗死，病情重，致残率、病死率高，预后差。早期诊断、早期治疗是改善预后的关键。本文研究52例超急性期大面积脑梗死患者的常规MRI、DWI及MRA影像表现，探讨联合应用磁共振弥散加权成像(DWI)和血管成像(MRA)在超急性期大面积脑梗死中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 52例超急性期大面积脑梗死的病例(按照公认的Adamas分类法：界定脑梗死范围>3 cm，并累及脑解剖部位的2个大血管主干供应区者)，为我院2010年8月至2012年10月急诊及神经内科收治患者，男34例，女18例；年龄38～82岁，平均年龄63岁。临床表现：头晕、呕吐、偏瘫、失语、嗜睡、意识不清等。全部患者均于发病6 h内行MRI检查。

1.2 MRI检查方法 使用Siemens Avanto 1.5T超导型磁共振扫描仪,头颅正交线圈,取平行于前颅凹的体轴横断位定位扫描基线,扫描序列为：(1) FSE T2WI序列：TR3 900 ms,TE 97 ms,阵448×268,FOV 230 mm,回波链长度(ETL) 13。(2)FLAIR序列：TR 9 000 ms,TE 109 ms,TI 2 500,Flip 150°。(3) DWI采用多次激发自旋回波-平面回波(FSE-EPI)序列,TR 2 900 ms,TE 89 ms,矩阵192×192,FOV 230 mm,启用2个扩散梯度场(b1=0及b2=1 000),扩散梯度同时取X、Y和Z 3个方向，NEXT 4次。以上所有扫描序列层厚、层距分别为5 mm及1.5 mm。共扫19层,覆盖全脑.(4)TOF-MRA：TR 23 ms,TE 7 ms,slabs 3，Flip 25°,Thk1.0/0.7 mm。扫描完毕进行MIP后处理重建操作。

1.3 图像分析 所有影像数据经3名有经验影像医师分别分析常规T2WI、FLAIR及DWI的显影情况，计算病灶阳性显示率。将DWI图像及获得ADC图进行对比分析。选择在病灶范围显示最大的层面上测量梗死灶中心区域和边缘部分的ADC值、及对侧相应部位ADC值,并计算rADC(rADC=梗死区ADC/对侧相应部位ADC×100%)。病变区及对侧正常区域选择同样大小的感兴趣区，ROI大小固定为8个像素，且测量区避开脑沟、脑室部位、避免脑脊液的影响。MRA在工作站立体三维旋转观察脑血管狭窄程度：对象血管按三级分类法分成三级：正常、狭窄(管径信号缺失，但远端可见血流信号)、闭塞(盲端，远端无血流信号)。

2 结果

2.1 脑梗死病灶分布 额颞顶叶29例、额颞叶17例、额顶叶9例、颞枕叶9例、基底节室旁5例、胼胝体1例、小脑半球3例、小脑桥臂1例,脑干1例，单发病灶23例，多发病灶29例。前循环大面积梗死37例(图1～3)、前后循环同时受累15例(图4～8)。

2.2 DWI对超急性期脑梗死的诊断 超急性期脑梗死病灶在DWI上全部呈单发或多发明显高及略高信号,ADC图上均呈低信号(图1～8),阳性率100%，责任病灶检出率为100%；同时还检出陈旧病灶15例，DWI上呈低信号，ADC图上呈高信号。在ADC图上超急性期大面积梗死灶不同位置ADC值不同(图1b)，中心区ADC值低于边缘区。在常规T2WI上52例病例均未见明确异常信号。FLAIR上8例发现病变区呈略高信号，边缘模糊，或显示局部脑回肿胀，脑沟裂池变浅。

图1 右侧额颞顶叶大面积脑梗死，DWI呈高信号

图2 同一患者：右侧额颞顶叶大面积脑梗死，ADC呈低信号

图3 同一患者：右侧颈内动脉及右侧大脑前、大脑中动脉闭塞

图4 右侧小脑半球脑梗死，DWI呈高信号

图5 同一患者，右侧小脑半球脑梗死，ADC呈低信号

图6 同一患者，同时伴有胼胝体压部脑梗死，DWI呈高信号

图7 同一患者，胼胝体压部脑梗死，ADC呈低信号

图8 同一患者MRA：右侧颈内动脉、大脑中动脉、两侧大脑前动脉、基底动脉两侧大脑后动脉多发狭窄

2.3 ADC及rADC值在超急性脑梗死中的情况 超急性期脑梗死灶中央区ADC为(3.8±0.9)×10-4mm2/s,明显低于对侧相应部位(8.3±0.5)×10-4mm2/s,经配对t检验差异有统计学意义(t=2.83,P<0.05)，rADC值为(46±10)%。同时发现部分病例病灶内不同部位ADC值存在差异，中央区ADC值不同程度低于边缘区。

2.4 MRA表现 本组大面积脑梗死MRA阳性率100%。其中动脉闭塞27例(颈内动脉动脉闭塞13例，大脑中动脉闭塞12例，基底动脉及大脑后动脉闭塞2例)。其中17例血管闭塞伴其他动脉狭窄。动脉狭窄42例，单发或多发，单发狭窄9例，多发狭窄33例，分别累及颈内动脉系及椎基底动脉系。

2.5 DWI与MRA相关性 DWI上梗死灶位于前循环37例(37/52)，其MRA上显示病变侧颈内动脉狭窄或闭塞15例、大脑中动脉狭窄或闭塞15例，大脑前动脉狭窄3例，大脑前动脉伴大脑中动脉狭窄3例，右侧大脑中动脉责任血管狭窄伴左侧大脑中动脉闭塞1例。DWI上后循环梗死12例(12/52)，其MRA示基底动脉狭窄闭塞4例，大脑后动脉狭窄闭塞2例，基底动脉并大脑后动脉狭窄2例，颈内动脉、基底动脉、大脑前动脉、大脑后动脉多发狭窄及闭塞3例。本组病例说明大面积脑梗死中DWI与MRA对责任病灶及血管的显示有很好的一致性。

3 讨论

3.1 DWI与ADC图对超急性脑梗死的诊断价值 DWI是以平面回波为基础、反映体内水分子弥散状况的惟一功能成像技术，具有快速、无创的特点。试验研究表明缺血数分钟，DWI就表现为高信号。脑缺血早期脑组织发生细胞毒性水肿，细胞内水分子增加，弥散运动受限，表现为ADC值降低，DWI信号增高，有文献报道ADC值下降与细胞毒性水肿程度成线性关系[1]。而此时由于缺血区总的含水量并未增加，血脑屏障无明显破坏，无血管源性水肿出现，所以常规T2WI及FLAIR信号常常无异常变化，后二者信号的异常是依赖于血脑屏障破坏后出现的血管源性水肿。本组6 h以内的超急性期大面积脑缺血病例常规T2WI、FLAIR、DWI阳性率分别为0、15.4%、100%，本研究显示DWI对脑梗死病灶检出具有极高的灵敏度及特异性，这与黎红华等[2]报道24例早期大面积脑梗死中,DWI扫描病灶检出率为100%符合。也与黄礼传等[3]报导48例超早期脑梗死DWI阳性率100%一致，但本组病例FLAIR的阳性率略低于报导的16.7%，可能和病例选择有关。同时，本研究还发现梗死灶不同区域ADC值存在差异，大面积梗死区中心最低，从病变中心区向周围ADC值下降逐渐减轻，这些提示缺血半暗带存在的可能性，这与黎红华等[2]的研究结果一致。通过本研究表明超急性期行DWI扫描有以下作用：(1)确定是否存在超急性期脑梗死，明确脑梗死范围，了解病情严重程度。(2)根据ADC值测量，明确是否存在缺血半暗带，推测脑梗死的可恢复性。

3.2 MRA在超急性脑梗死中的应用 颅脑MRA常用方法主要有时间飞跃法(time of flight，TOF)和相位对比法(phase contrast，PC)，TOF法因分辨率高，对于大小血管阻塞均能显示，特别是3D-TOF法MRA，具有无创伤、检查时间短、多角度旋转观察等优点，并且无需引入对比剂就可获得高质量的脑血管影像，现已广泛应用于脑血管性疾病的筛选检查。本组52例大面积脑梗死病例MRA的阳性率为100%，MRA上均显示了导致DWI病灶的责任血管病变(狭窄、闭塞)，证明了MRA与DWI二者对责任血管及责任病灶显示有很好的一致性。此外，MRA还可以显示责任梗死灶供血血管以外的病变血管的情况(数目、部位、狭窄程度和侧支循环的建立情况)。本研究发现4例病例颅脑血管多发狭窄-闭塞，而其中部分的血管狭窄-闭塞在DWI上无异常改变，血管异常范围大于脑梗死分布区(图2)。近期国内外一些学者也报导超早期缺血性卒中MRA与DWI不匹配的情况，廖晓凌等[5]报导：MRA示大脑中动脉M1段闭塞而DWI上梗死体积小于25 ml，当这种不匹配存在时，提示还有缺血组织未进展为梗死，即可能存在IP组织。Lansberg等[6]发现存在MRA与DWI不匹配的情况的患者更能够从溶栓治疗中受益。笔者分析认为，超早期缺血性卒中MRA与DWI出现不匹配情况的原因如下：(1)血管狭窄区部分脑组织通过侧支循环得到代偿；(2)脑组织已发生缺血但尚未进展为脑梗死。故出现MRA与DWI不匹配情况时临床应早期干预治疗并密切观察，预防病变进一步发展，这无疑对患者预后有重大意义。

总之，DWI检查对超急性期脑梗死的灵敏度高，能够清晰显示并准确定位颅内脑实质责任病灶，MRA则能清楚显示颅内靶血管的异常情况，DWI与MRA两者联合应用，能为脑梗死临床早期诊断、综合治疗提供切实可行的影像学依据。

1 Liu Y,Karonen JO,Vanninen RL.Acute ischemic stroke:predictive value of 2D phase-contrast MR angiography serial study with combined diffusion and perfusion MR imaging.Radiology,2004,231:517-527.

2 黎红华，陈文军，崔敏，等.DWI及MRA在大面积脑梗塞早期诊断中的价值.脑与神经疾病杂志，2007,15:223-225.

3 黄礼传，林秀洁，张俊，等.DWI及MRA在超急性期脑梗死中的临床应用.中国实用神经疾病杂志，2012,15:38-39.

4 黄力，王秀河，刘思润，等.MR表观弥散系数图在脑梗死演变诊断中的价值.中国放射学杂志，2004,38：139-143.

5 廖晓凌，王伊龙，王拥军，等临床核磁弥散成像不匹配对预测缺血半暗带的价值.中华老年心脑血管病杂志，2007,9:247-249.

6 Lansberg MG,Thijs VN,Bammer R,et al.The MRA-DWI mismatch identifies patients with stroke who are likely to benefit from reperfusion.Stroke,2008,39:2491-2496.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.02.014

065000 河北省廊坊市人民医院磁共振CT科

R 743.33

A

1002-7386(2014)02-0197-03

2013-07-19)